La ética del placebo. #NoSinEvidencia

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Supongamos que es usted el médico que tiene que tratar a un paciente de cualquier dolencia. Encima de la mesa tiene cuatro remedios:

a) Un fármaco que ha demostrado eficacia y seguridad en un ensayo clínico razonablemente diseñado (y reproducible).

b) Un fármaco que no ha sido testado en ningún ensayo clínico pero que, aparte de ser seguro, tiene lo que llamamos plausibilidad biológica: es decir, que es razonable esperar el efecto buscado, porque se explicaría por su mecanismo de acción.

c) Un fármaco que no ha sido testado en ningún ensayo clínico y de dudosa plausibilidad biológica.

d) Un producto homeopático que no ha sido testado en un ensayo clínico (esto es redundante, lo sé) y cuyo efecto no puede explicarse por su mecanismo de acción porque no queda ni resto de principio activo (el colmo de la eficacia para los homeopáticos, el colmo del absurdo para Avogadro).

Utilizando el fármaco A, podríamos decirle al paciente cuáles serían sus probabilidades de curación en el caso de que se reprodujeran exactamente las condiciones del estudio. Usando el fármaco B no podríamos dar una probabilidad, pero podríamos explicarle cómo va a funcionar el fármaco, previsiblemente, en su organismo. Si elegimos C o D, solo podemos decirle que se fíe de nosotros, de nuestra experiencia o de nuestra autoridad, porque no existe otra explicación fisiológica posible: el famoso “a mí me funciona”. Pero ojo, aunque en ningún caso me parece un argumento válido, hay una diferencia entre el “a mí me funciona porque soy un médico con años de experiencia y tengo mi propia serie de casos aunque no la haya publicado” y el “a mí me funciona porque es homeopático y lo he diluido tropecientos millones de veces”. Porque en la homeopatía lo importante no es la molécula original, sino el proceso de dilución infinita…

Yo (esta semana he descubierto que soy médico alopática, mira tú por dónde) no creo en la farmacología por el mero hecho de que lo sea. Unos fármacos son bueno y otros no, aunque se produzcan del mismo modo. Pero los homeópatas creen firmemente en cualquier cosa diluida mil veces. Sea lo que sea (os remito a los ejemplos que cité aquí).

Entonces, ¿podríamos asegurar que C o D tienen eficacia más allá del efecto placebo? Pues no. Pero responden los homeópatas ¿y qué si es efecto placebo, mientras funcione? Pues veamos las repercusiones éticas de esta teoría.

Eso sí, antes quiero hacer constar que no soy enemiga de lo natural: la penicilina nos la regaló un hongo y la digoxina una planta, las vacunas de virus atenuados son naturaleza en estado puro, la manzanilla es un espasmolítico suave… Incluso uno de los últimos antifúngicos que empleamos en la UCI lo produce un hongo de la orilla del Manzanares (si fuera yo, lo habría llamado Castizofungina, pero nadie me preguntó)… Si lo natural demuestra su eficacia, bienvenido sea: no es ese el problema. Pero en fin, volvamos a la ética…

1.- Ningún comité de ética autorizará un ensayo clínico frente a placebo existiendo una alternativa terapéutica eficaz. Porque los pacientes asignados a grupo placebo perderían su opción de recibir el mejor tratamiento conocido. Lo siento por los escépticos, pero hasta ahora el método científico es el menos malo de todos, el que ha hecho avanzar la medicina hasta el lugar que ocupa ahora (bastante mejor que el que ocupaba en el siglo XVIII cuando Hahnemann definió su similia similibus curantur, por cierto). Por tanto, darle a alguien un producto sin efecto demostrable ni mecanismo de acción fisiológiamente explicable no sería ético; tampoco (menos aún) fuera de un ensayo clínico.

2.- Especial importancia cobra el que esos “remedios” sean prescritos por un médico. La relación médico-paciente es siempre asimétrica (y no estoy hablando de paternalismo), porque al médico se le suponen unos conocimientos que el paciente no tiene. (No es hacer de menos al paciente, a mí me pasa lo mismo cuando llevo el coche al taller). Existe, por tanto, un elemento de autoridad que hace al paciente vulnerable: si el médico dice que es un remedio buenísimo (¿abusando de esa autoridad?), probablemente lo crea. ¿Es esto publicidad engañosa? A mí me suena muy parecido… Y si el paciente pregunta “¿oiga, y por qué es buenísimo?”, a ver qué le explicamos… ¿porque el agua tiene memoria? Pues sinceramente, yo espero fervientemente que no la tenga cuando veo a las vacas a la orilla del pantano de san Juan. 🙂

3.- El principal argumento homeopático es que estos productos no tienen efectos secundarios. Si bien esto no es del todo cierto (hay estudios comunicando efectos secundarios de alguno de estos productos), es fácil de entender que un producto sin efecto primario no tendrá tampoco efectos secundarios. Pero yo no me tomo un fármaco para que no tenga efectos secundarios (ojalá), sino para que tenga efecto primario. Así que no me líen prometiendo cosas que no son las que yo busco. Por cieto, hasta el agua, en cantidades excesivas, puede ser letal…

4.- Por último, lo que me parece más grave de la homeopatía se resume en tres puntos:

a) Cobrar un placebo a precio de oro, para mí, es una estafa.

b) Lleva a obviar la información muchas veces. El médico de familia que no receta nada para enfermedades autolimitadas necesita un rato para explicarlo y a veces queda como el malo de la película (los pacientes tantas veces no entienden que algo no necesite tratamiento). El remedio homeopático no cambia la evolución natural, pero el “médico” queda de lujo atribuyéndose la curación. Y esta es, a mi juicio, parte de la “buena fama” de la homeopatía: que “cura” lo que curaría solo.

c) Mucha gente abandona tratamientos eficaces y los sustituye por homeopatía. Y a veces le va la vida en ello. Ejemplos hay a montones. Recomendar homeopatía (sobre todo por “médicos” homeópatas que no tienen el título de médico y por tanto SOLO pueden prescribir homeopatía) es someter al paciente a ese riesgo. ¿Cuenta como efecto secundario? Yo diría que sí.

Entonces, ¿qué hacemos con la homeopatía? Yo la prohibiría, pero entiendo que quizá no es posible. ¿Entonces? Los pacientes que la toman tal vez necesiten una explicación clara y sin conflicto de intereses del tema. Si quieren seguir tomándola que lo hagan, pero sabiendo lo que hacen. Pero no es de rigor que un médico la prescriba, y mucho menos que la AEMPS la apruebe como medicamento, que las facultades de medicina la impartan como asignatura o que algunos Colegios de Médicos la incluyan en sus vocalías.

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17 respuestas a La ética del placebo. #NoSinEvidencia

  1. ¡Bravo!
    Me ha encantado tu post

  2. Ramiro dijo:

    A mí la homeopatía me parece un timo. Pero no la prohibiría. También me lo parece la Astrología, y no por ello prohibiría los horóscopos. Si de verdad queremos una medicina deliberativa en la que el paciente sea un agente autónomo deberíamos aceptar a los que tienen creencias diferentes a las nuestras. Y a los que recurren a remedios no probados, que, evidentemente, no deberían estar financiados ni reconocidos por los organismos oficiales.
    Sorprende sin duda que sigan existiendo formas alternativas de medicina. ¿Acaso es porque la medicina oficial no tiene respuestas para todo?. Felicidades por el blog. un saludo.

    • Por supuesto que la medicina alopática no tiene respuestas para todo, pero tampoco presume de ello falsamente. Progresamos poco a poco, con el esfuerzo de mucha gente y gran cantidad de recursos invertidos con el objetivo de garantizar que los tratamientos que se desarrollan sean eficaces y seguros.

      Nadie ha hablado nunca de prohibir la homeopatía, cada cual es libre de creer en lo que desee; pero debe hacerlo sabiendo que no ha demostrado nada ni aportado ninguna prueba de su eficacia. El problema es que ahora los medicamentos homeopáticos, sin haber pasado por los mismos ensayos clínicos de eficacia y seguridad, se van a equiparar a los medicamentos alopáticos, se podrán vender en farmacias, y se podrá hacer publicidad sobre ellos. Consecuencia: montones de personas van a ser estafadas en su farmacia habitual, en la que confían, recibiendo agua (agua diluida, iba a poner jaja) a precio de anticuerpo monoclonal. Ése es el problema contra el que todos nos quejamos: la estafa.

  3. Amén, Ana. Un gran resumen, muy bien escrito, de lo que se lleva intentando difundir por las redes sociales estas semanas. Con tu permiso, lo comparto. Enhorabuena por el blog, leo todas las entradas aunque muchas veces no me anime a comentar, un abrazo!

  4. Nuria dijo:

    A mí, como paciente crónico, me da auténtico pánico este tema… Mucho me temo que en un futuro más bien próximo querrán sustituir nuestros tratamientos por otros homeopáticos para ahorrar costes… Aunque seguro que el Gobierno nos da otros motivos tipo “disuadir”..

    No estoy en contra de la homeopatía tal y como está clasificada ahora: como terapia alternativa o complementaria, pero creo firmemente que es un peligro que los pacientes dejemos a un lado el tratamiento de la medicina de toda la vida por este tipo de historias…

  5. Marta dijo:

    Qué buen artículo. Muy explicativo y a la vez sencillo, se entiende muy bien aún sin tener conocimientos específicos del campo. Suscribo el contenido al 100%, y comparto, con tu permiso.

  6. Javier Uceda dijo:

    Yo lo prohibiría, sobre todo para evitar que enfermos desesperados, recurran a este tipo de tratamiemtos en detrimento de los testados científicamente.Excelente entrada Ana,gracias.

  7. Felicidades por la entrada, porque da mucho que pensar. Creo que en este caso, al aportar nosotros información acerca de la Homeopatía u otras terapias alternativas será inevitable que nos vean como parte implicada. Por ello resulta tan sagrante que las autoridades que deberían ejercer de árbitro imparcial se manchen las manos por intereses económicos. Para entendernos, comprendería que el Ministerio de Industria tuviera una agria disputa con el de Sanidad en torno a este tema, pero resulta que ha sido Sanidad quien ha renunciado a las bases racionales que deben fundamentarla en favor de un supuesto beneficio económico.
    Por otro lado me parece muy interesante el dilema ético. Dado que no conozco las repercusiones legales del asunto pregunto, ¿alguien conoce sentencias en contra de alguno de estos terapeutas que viven del placebo prometiendo otra cosa?. Creo que la gran diferencia, pocas veces comentada, es que los profesionales “oficiales” asumimos una responsabilidad importante por nuestras decisiones que no sé hasta qué punto se tiene en mente al recurrir a lo alternativo.

  8. francisco dijo:

    No comparto la visión del articulo y pasa a enumerar; en primer termino, sabemos bien que hay medicinas como la acupuntura que la ciencia no puede explicar, sin embargo empíricamente sabemos que funciona. Por otro lado no se debería aplicar los criterios alopaticos para examinar la homeopatía, pues creo seria un despropósito. Así, también no veo inconveniente en el uso de homeopatía por parte de los pacientes, pues al prohibirla los obligarían a realizar solo alopatia, convirtiéndose uds en amos y señores de la verdad,. Esto ultimo me parece soberbio e insulta la inteligencia y libertad de los pacientes a decidir. Por ultimo esta defensa tan vehemente le hace un gran favor a las laboratorios, y de algo estoy seguro y es que la industria farmacéutica no es un ejemplo de interés genuino en el paciente, solo le interesa el lucro. Saludos

    • anadeph dijo:

      Gracias por el comentario, pero no puedo estar de acuerdo.
      – ¿Sabemos empíricamente que la acupuntura funciona? Me encantará leer algún estudio que puedas aportarme al respecto, pero hasta donde yo sé no lo hay.
      – ¿No podemos aplicar los criterios alopáticos a la homeopatía? No son criterios alopáticos, es el método científico, el que se aplica a las ciencias. ¿Me está diciendo entonces que la homeopatía no es una ciencia? Pues entonces sí estamos de acuerdo.
      – Sinceramente, no creo que los médicos “alopáticos” pretendamos ser amos y señores de la verdad. Sabemos que la medicina tiene muchísimas limitaciones. De hecho, si la homeopatía demostrara resultados mediante método científico, seríamos los primeros en aceptarla, como hacemos con la medicina física, por ejemplo. ¿Por qué esa resistencia, entonces, a diseñar estudios homeopatía frente a placebo?
      – Por último, no pretendo hacerle ningún juego a los laboratorios. Si lee con atención mi entrada, verá que trato igual a los productos homeopáticos y a los fármacos convencionales que no han demostrado evidencia ni presentan plausibilidad biológica.
      Un saludo

  9. Jorge Luis Leyva Altamirano dijo:

    Felicidades por tu artículo, es muy interesante y explicativo. En mi personal punto de vista (soy Odontólogo, no Médico) considero que la Medicina actual está teniendo un “giro” importante, en el cual se está dando cabida a la cuestión mental como iniciadora de ciertos padecimientos e incluso padecimientos de tipo crónico-degenerativos. No soy experto en el tema, aclaro, sin embargo el cuerpo humano y su sabiduría, es inmensa; considero que hay todavía mucho por conocer respecto al funcionamiento del mismo. Tengo un familiar con el padecimiento de Alzheimer y esto me ha motivado a estudiar la cuestión mental, más que nada, en el aspecto de las emociones o cómo las manejamos; y hasta la fecha los expertos en el tema consideran la cuestión mental (emociones) muy importante en el desarrollo de ciertos padecimientos no precisamente a nivel cerebral sino a nivel sistémico. Tampoco hay que olvidar que el dinero o la economía pueden mover “cosas” para que dichos productos sigan en el mercado, o como le decimos algunos “lavarnos el coco” para consumirlos. Estoy a favor del uso de medicamentos efectivos y con bases científicas previas para uso humano, aunque a veces las prácticas se tengan que realizar en animales que algunas veces sufren. Pero gracias a ellos mi familiar puede tener una vida mejor al recibir medicamentos de calidad y que vemos resultados objetivos, aunque haya efectos secundarios, menudo tema eh!! Felicitaciones!!

  10. Jorge Luis, ese cambio hacia la “cuestión mental”, más bien lo definiría como una evolución del modelo biomédico más mecanicista hacia un enfoque biopsicosocial de la salud de los pacientes y padecientes. Incluímos la educación como herramienta terapéutica en el abordaje de la alteración/enfermedad/lesión/disfunción…esto es una realidad que, en mi opinión, todos los profesionales sanitarios hemos de manejar a la voz de ya.

    En fisioterapia sufrimos la invasión e intrusión de todos tipo de entes magufos y esta regularización de la homeopatía…pues bueno, me parece otra vergüenza más, lo que faltaba es darle alas al método mágico.

    Me gusta como está estructurado el post, comparto la idea general y muchas de las subyacentes, dejando una reflexión: una cosa es que el placebo esté implícito en cualquier acto terapéutico y otra es que nos basemos en el placebo como método principal en el abordaje de la alteración. Placebo no tiene porque se igual a fraude, pero en mi opinión sí lo es instrumentalizar el placebo como norma general; o donde digo fraude pongamos de ética muy dudosa.

    Dejo un link que creo puede interesar a la autora, tal vez lo conozca.

    Saludos!

    http://rubentovar.fisioterapiasinred.com/2012/11/nuevos-abordajes-del-dolor-en-fisioterapia.html

    • anadeph dijo:

      Gracias, lo leeré, aunque me estáis dejando tantos enlaces que no sé cuándo tendré tiempo… 😉 Por cierto, el título de mi blog es el paradigma del enfoque biopsicosocial, ¿no os parece?

  11. Buenas tardes,
    Ante todo, pido disculpas porque voy a tutearos a todos, pero me encuentro más cómodo así, ya que lo mismo pido para mí.
    Seguidamente felicitar a Ana, a la que sigo en TW y su blog desde hace tiempo, por la defensa de lo que ella cree justo y en la mayor parte de los casos comparto.
    Respecto al tema de la homeopatía, lo tengo clarísimo, QUE NO SIRVE PARA NADA. Soy ingeniero de profesión y me precio de dar clases en la universidad y como algunos amigos me dicen: “eres demasiado de ciencias”… vamos, que para mí, todo me lo tienen que demostrar empíricamente con certeza, o en su defecto con estudios contrastados.
    La ciencia más exacta del mundo es la medicina, es tan sumamente exacta que se acerque a la perfección infinitesimal que es el cuerpo humano, pero no lo toca… es el límite cuando x tiende a infinito. Dentro de esa perfección, existen casos, posibilidades, errores… que fundamentan los tratamientos, pero que están auspiciados por estudios científicos. No ocurre eso con la homeopatía.
    Corregidme si me equivoco, pero lo único demostrado del agua (o disoluciones similares) es que es buena para los riñones. Caray!!!, haber empezado por ahí… la homeopatía es un buen tratamiento urológico #ModoIroníaON.
    Quiero comentar también lo que dice Francisco (de nuevo perdón por el tuteo):
    – no conozco ningún estudio que demuestre la efectividad de la acupuntura. De hecho, he sido “consumidor” de la misma y no me sirvió de nada (desafortunadamente). Si me hubiera funcionado, lo diría… porque que más quisiera yo, que estar bien de salud.
    – Para mí no hay nadie poseedor de la verdad, ni los médicos ;), ni creo que lo pretendan más allá de encontrar algo que nos sane. Como dijo Socrates “”La ciencia humana consiste más en destruir errores que en descubrir verdades”, con lo que verdades absolutas…pocas
    – Lo de los laboratorios, tengo una opinión muy negativa, ya que he trabajado en una multinacional médica con un cargo importante y en mi casa hay dos médicos, con lo que lo conozco el tema por los dos lados muy cerca. Sólo quiero decir que generalizar siempre es malo…
    Perdonad todos por el rollo y de nuevo Ana mi admiración por este post y el blog.

    PD: Mejor no releo lo que he escrito porque si no lo borro…

    Abrazos
    Jose

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