La doble lealtad del médico

conciencia

El otro día estuve en unas Jornadas de Bioética. Aunque en algunas de las cosas que se dijeron no estaba de acuerdo (ya conocéis mi incontrolable espíritu crítico), en general me gustaron. Es importante que se abran espacios de deliberación en bioética. Aprovecho para felicitar al organizador, que sé que me lee: aunque ahora se dedique a la gestión, no deja de ser mi R pequeño.

El caso es que la nota de prensa oficial sobre las Jornadas, recogiendo una frase que se dijo ahí (tengo que reconocer que yo llegué tarde y no la oí), se titula así: “La ética tiene importancia crítica porque conjuga calidad y sostenibilidad”. Ha sido leerlo y ponérseme los pelos de punta. Lo siento, pero la ética tiene importancia crítica por otros motivos. Aunque aporte calidad y sostenibilidad, que lo hace. Pero poner el acento de la ética en la sostenibilidad, y más en el entorno de la sanidad privada, da un poco de vértigo. ¿No estaremos cayendo en un utilitarismo que pone al sistema por encima de la persona?

Dando vueltas a esto, me ha venido a la cabeza uno de los problemas de la relación clínica del que pocas veces se habla: la doble lealtad del médico. Vaya por delante que este post es de Bioética y no de Sanidad pública. El problema de la doble lealtad está presente en todos los campos de la Medicina, no solo en relación con el ejercicio privado, aunque en estos casos pueda parecer más evidente. ¿Cuál es el objetivo principal de la ética médica, el bien del paciente o la sostenibilidad del sistema?  Pues…

El médico en ejercicio está permanentemente sometido a una doble lealtad. Se la debe al paciente y a la organización, al paciente y al Estado, al paciente y a la investigación clínica, al paciente y a las generaciones futuras… Da igual dónde ejerza, esa doble lealtad existirá siempre.

El Código de Deontología Médica, en su artículo 5.3 sale al paso de este problema y lo deja bien claro: la principal lealtad del médico es la que debe a su paciente, y la salud de éste debe anteponerse ante cualquier otra conveniencia.

Y, sin embargo, en momentos de crisis (económica, pero también de valores) es más difícil compaginar esas dos lealtades. Hasta el punto de que, en situaciones como la actual, anteponer la lealtad al paciente a cualquier otra conveniencia puede llegar a parecerse más a la desobediencia civil que a cualquier otra cosa. Las leyes injustas y los criterios economicistas pueden acabar por destruir la Medicina. Si los médicos lo permitimos, claro.

¿Qué debemos hacer entonces? Lo primero, saber que esas dobles lealtades existen. Negarlo no resuelve nada, y creernos inmunes tampoco. En segundo lugar, enfrentarnos a ello con toda la honestidad posible porque a veces esa doble lealtad es hacia el paciente… y mi sueldo, por ejemplo. O hacia el paciente y mi seguridad jurídica.

Para no escribir un tratado, me centraré en pocos aspectos, pero seguro que se os ocurren muchos más. Lo que quiero es promover debate, y espero comentarios.

Las palabras crisis, ahorro, sostenibilidad… forman parte desde hace tiempo del vocabulario médico. Los recortes y las políticas de austeridad están a la orden del día. Nada que reprochar desde el punto de vista ético a que los médicos se responsabilicen de los recursos que usan, por un simple concepto de justicia distributiva (deberíamos haberlo hecho siempre). Pero, ¿qué hacemos cuando las políticas de ahorro se basan solo en aspectos económicos y ponen en riesgo la salud de nuestros pacientes?

Todos recordamos las fotos de pacientes hacinados en Urgencias en los más crudo del pasado invierno, las plantas cerradas mientras la asistencia urgente se colapsaba, la infradotación de personal de enfermería, las bajas que no se cubren multiplicando el número de pacientes en los cupos de Atención Primaria… Hace poco, incluso, saltaba a los medios la falta de infraestructuras adecuadas en Madrid para hacer frente a un posible brote epidémico. ¿Es responsabilidad del personal sanitario denunciarlo? ¿Deberíamos negarnos a trabajar en esas condiciones? ¿Qué hacemos con los pacientes que abandonan la medicación porque no pueden pagarla? ¿Es también responsabilidad nuestra? Yo diría que sí: o luchamos nosotros para que la Medicina siga centrada en el paciente, o no lo hará nadie.

Pero la doble lealtad salta a primer plano cuando la sanidad se mercantiliza. Me refiero, sí, a la sanidad privada, pero también a otras relaciones del médico con la industria. Entidades con ánimo de lucro que necesitan ofrecer beneficios a sus accionistas. ¿A costa de cualquier cosa? No necesariamente. Pero no es difícil resbalar por la pendiente del incentivo económico. La iniciativa privada es estupenda, por supuesto, pero hay cuestiones esenciales, como la salud, que nunca deberían convertirse en moneda de cambio.

No quiero demonizar a la sanidad privada, porque no es necesariamente así, pero pasar pasa. Y más cuando el precio por paciente es cerrado: cuando se gestiona lo público desde la empresa privada. Por eso no dejo de sorprenderme cuando los que defienden la privatización de la sanidad pública son profesionales sanitarios que conocen la situación desde dentro. Porque yo también lo he vivido y hay cosas que te dejan con la boca abierta y la ética temblando. Lo siento, pero no: la sanidad tiene que ser sostenible, vale, pero no rentable a toda costa. Los objetivos deben medirse en indicadores de salud, dejando lo económico como objetivo secundario. Y resulta que se está haciendo al revés. Llamadme utópica, pero la mezcla de Medicina y negocio me preocupa.

Este problema no es exclusivo de la sanidad privada, puesto que los hospitales públicos también dependen del cumplimiento de objetivos institucionales para recibir más o menos presupuesto. Objetivos que pocas veces tienen que ver con mejorar la calidad de la asistencia (a veces, paradójicamente, ni siquiera su eficiencia). Está claro: cuanto más interfieran los criterios económicos en las decisiones asistenciales, más honestidad hace falta para que la relación clínica no se desvirtúe… y el paciente no lo sufra. Porque surgen los incentivos perversos (posibilidad de cobrar más a costa de reducir la calidad de la asistencia; eso sí, sin que el paciente lo note), las ofertas de reconocimientos médicos Premium o Extreme sin ninguna indicación médica sensata (no miro a nadie, pero todos lo hemos visto anunciado en la web de alguna empresa), la medicina defensiva que destruye la relación médico-paciente, o la medicina-fachada, que se aprovecha de la asimetría de información entre el profesional y el paciente para ofrecer mucha calidad percibida con lagunas de calidad real. Por eso el control por parte de las autoridades sanitarias debe ser exquisito: no valen cuatro indicadores y un voto de confianza incondicional, como vemos a veces. La salud es algo demasiado valioso como para no implantar un control mucho más exhaustivo que en otros campos.

Por último, está la doble lealtad en relación con la ley. ¿Qué hacer con una ley injusta como es, a mi juicio, el RD 16/2012? ¿Debe el médico objetar, desobedecer, rebelarse, denunciarlo? ¿Nos hemos movido poco contra esta injusticia, que choca de frente con nuestra deontología?

En fin, que son muchas las preguntas y los conflictos éticos. Y que a veces parece que para ejercer la Medicina de una forma éticamente irreprochable hace falta casi ser un héroe. Con el señuelo de un trabajo que no sobra, de unos incentivos económicos o laborales, de una seguridad jurídica, nos pueden estar vendiendo la moto. Por supuesto que uno se puede negar a comprarla, pero si se exige a los profesionales una conducta que roza permanentemente el heroísmo para mantener su lealtad al paciente, igual cuando traicione esa lealtad no es suya toda la culpa. Ni siquiera la mayor parte.

Podríamos adaptar el artículo del Código Deontológico de la OMC a un posible Código Deontológico para gestores (¡¡¡cuánta falta haría!!!): la principal lealtad del gestor es la que debe a su paciente, y la salud de éste debe anteponerse ante cualquier otra conveniencia. Hay que estar muy ciego para pensar que esto se cumple siempre. Hay muchas cosas que cambiar, y probablemente debamos ser los médicos los que empecemos. Pero las políticas sanitarias juegan un papel principal, y necesitamos volver a confiar a ellas. O rompen con la chapuza, la falta de planificación y los posibles conflictos de intereses, o lo pagaremos los profesionales y los pacientes.

Un último apunte, para que no haya malentendidos: a los médicos nos preocupa (cada vez más) la sostenibilidad del sistema. Usar bien los recursos supone beneficiar a más pacientes. Pero hacerlo sostenible no es pegar tijeretazos a diestro y siniestro, y  tiene que ver con reinvertir en salud los eventuales beneficios. En general a los médicos nos incentiva más que el dinero  que ahorramos con nuestra buena práctica revierta en nuestros pacientes, antes que en el bolsillo de una empresa de capital riesgo. 🙂

  (Gracias a Mónica Lalanda por prestarme su ilustración…)

Anuncios
Esta entrada fue publicada en Bioética, Sanidad Pública. Guarda el enlace permanente.

11 respuestas a La doble lealtad del médico

  1. Pablo dijo:

    Bastante de acuerdo contigo aunque el post merece una segunda lectura tranquila.
    Creo que durante muchos años, al menos los > 30 que soy médico, hemos descuidado la sostenibilidad. Hasta hace bien poco el preocuparse por el gasto generado por las pruebas innecesarias o redundantes o por tratamientos futiles y demás, era visto como cicatería o comportamiento extravagante. Y eso lo pagamos ahora. Centrados en una beneficencia poco refexiva, tarde nos hemos preocupado por el pircipio de justicia.

  2. Isabel Rubio Santuy dijo:

    Si eres médico, de es preocuparte por lo que eso conlleva. De lo demás deben preocupRse los economistas o los politicos

  3. Pingback: El pre-candidato @igonzalezpp insiste en la privatización sanitaria a pesar de que sabe que no depende de sí mismo (@UPyD) « LA VOZ DEL HULP

  4. felix dijo:

    Entiendo, como exprofesional de la sanidad que la lealtad que debemos/debeis es antes que nada a los pacientes.
    La situación actual está ocurriendo por muy diversas razones entre otras por considerar la sanidad, cosa de médicos, porque ha habido pacientes que han abusado sin cortapisa alguna, porque ha habido médicos, conozco alguno, que en horas de trabajo en la pública pasaban consulta en la privada, y así un largo etcétera.
    Discrepo de esa pretendida lealtad de los médicos puesto que no solo debe ser vuestra ya que la lealtad con el paciente es algo que debiera ir desde el mas alto cargo médico hasta el/la limpiador/a de todos los centros sanitarios, siendo el eje central los pacientes,
    Me temo que sin pacientes y resto de personal que trabaja en sanidad sobran mèdicos, y los que queden cobrarán menos.
    Desgraciadamente me invade el temor de que en poco o medio plazo los pacientes vamos a COPAGAR por ir al Centro de Salud. Ojalá me equivoque, porque en esa tesitura sobrará personal tanto sanitario como no sanitario, y también pacientes porque morirán por no poder pagar sus consultas. Después ¿que?

    • anadeph dijo:

      Habitualmente utilizo “médico” como sinónimo de profesional sanitario, creo que ya lo aclaré en alguna otra entrada, pero gracias por comentarlo. Y sí, ojalá todos fuéramos conscientes de esa lealtad con el paciente, sobre todo los de arriba…

  5. Julio dijo:

    Como siempre Dra. De Pablo es muy interesante leer este blog, que de tan interesante y actual, me ha motivado a intentar decir algunas que pienso con la tranquilidad de saber que has creado un foro que fomenta la sana discrepancia y la libre opinión.
    Efectivamente es de agradecer que se intenten generar espacios de debate en Bioética en todos los escenarios posibles, pues con independencia del tipo de Gestión, los pacientes y su sufrimiento es el mismo estén en la pública o en la privada.
    Creo que hay que reivindicar esta idea hasta la saciedad: los pacientes son los mismos en ambos sitios, es decir que no son más ni menos personas estando en un sitio u otro y que los médicos que los atienden también actúan, sienten y padecen de la misma forma .
    Si nos fijamos en las personas y no en los sistemas, resulta evidente que la diferenciación entre “medicina Privada” y “Medicina Pública” es en muchos sentidos un artificio, pues en ambos sistemas lo que hay es MEDICINA, es decir personas intentando hacerlo de la mejor forma posible, y que la bondad de sus actos no está en relación con el tipo de gestión de los centros en los que trabajan , porque de ser así y siguiendo el estereotipo de Público=Bueno, Privado = malo, no entendería cómo en la SS durante eones han existido tantos y tantos adjuntos que no hacen nada en sus respectivos servicios, trabajadores que sin ningún tipo de apego por que tienen al frente le sueltan un “ vuelva vd. mañana” o sustraen materiales para sus particulares usos, decenas de liberados sindicales que ejercen en otros sitios en el horario de trabajo que corresponde a la pública, onerosas peonadas abultadas artificialmente y una larga serie de cosas que todos sabemos que ocurren día si y otro también en muchos hospitales de la SS.
    Me gustaría saber cuáles son los derroteros que en la actualidad sigue la Marea Blanca, y lo digo con un deseo sincero de conocer en qué ámbitos se está trabajando y cómo se han concretado las propuestas que se hicieron, porque volviendo a las personas, pude ver en las marchas en las que asistí, muchas que verdaderamente estaban defendiendo un ideal de lo que consideraban bueno, pero he conocido otros ( desde la época de residente) que realmente lo que perseguían era que se mantuviera a toda costa su status quo ,y se me ocurre pensar que quizás eran estas últimas personas, las que permitieron a lo largo de tantos años que la maquinaria destinada a servir al paciente se transformara en un ente anquilosado e incapaz de autosostenerse, en un sistema que al igual que Cronos ha terminado devorando a sus hijos (tanto sanitarios como pacientes, olvidando la prevención y centrándose en hospitalizar todos los actos de la vida) y peor aún, lejos de autocriticarse acude con cierta liberalidad a identificar como el único origen de sus males a “los demás”.
    Efectivamente el titular podría inducir a un cierto error pero la frase que lanzó el ponente fue: “hay que reclamar, por razones éticas, que las estrategias administrativas, la conducta del personal sanitario y la de los pacientes se adecuen a pautas de responsabilidad social en el acceso y el uso de los recursos sanitarios” y creo que suscribo este pensamiento, ya que toca en su premisa los tres pilares del sistema, cada uno responsable – a su manera- de una parte de esta debacle, puesto que entre determinados políticos con su nefasta forma de entender la sanidad ( con grandísimas inequidades entre CCAA que echan por tierra la premisa de que todos los españoles son iguales), miembros del personal sanitario pasivos frente al problema ahítos del funcionarial acomodo y una gruesa parte de la población que renuncia a intentar siquiera entender que el sistema no es “gratis total” -pues lo pagamos entre todos- y que hay que elegir mejor a los políticos, terminan encerrándose en un círculo vicioso, en una representación en la que parece que les da vergüenza mirarse a la cara entre sí, porque todos están sujetos de particulares reproches y así, de repente en un Deux es machina perfecto, aparece súbitamente un culpable al que no se le concede el mínimo beneficio de la duda ( que conste que no se pide credibilidad ciega, sino un mínimo de duda favorable) y cualquier iniciativa que este pretendido enemigo hace es vista con ojos de eterna sospecha.
    Finalmente, de los 4 principios de la bioética tradicional (si puede haber algo al que se pueda denominar como tradicional en una rama tan relativamente nueva), al personal sanitario y a los pacientes les suele competer Autonomía, Beneficencia y No maleficencia, mientras que el de Justicia suele trascender al individuo concreto y normalmente nos viene dado ( en cuanto al uso de los recursos públicos) por las políticas de estado o un ente superior, de allí que no me resulte ilógico que los directivos sanitarios hablen en términos de responsabilidad social en el uso de los recursos (y vuelvo a insistir que somos los ciudadanos los que libremente elegimos a los políticos).
    A las iniciativas privadas se les suele denostar universalizando injustamente una inconmensurable voracidad por el lucro, pero no es acaso la generalizada autocomplacencia y ausencia de autocrítica de la pública igual de mala?.

    • anadeph dijo:

      Mamma mía, menudo comentario!!! Casi necesito otro post para responder, jeje. A ver si soy capaz de hacerlo por partes:

      – No intentaba demonizar la privada, claro que no, y estoy completamente de acuerdo en que los médicos son los mismos y su ética también. Yo he trabajado en la privada. Pero mira, con todos los errores y los horrores de la pública, el sistema te permite ejercer sin tener que pegarte por tu ética, mientras que en la privada encontré más trabas. Hay gente buena y mala en los dos sitios: gente de la pública que no quisiera como médico y gente de la privada en cuyas manos me pondría sin pensar. También hay privadas y privadas, claro. Pero yo de la pública nunca me he ido llorando de impotencia, al menos no por verme encorsetada por un sistema que no ofrecía todos los medios a un paciente que los necesitaba… y de la privada sí. Fui muy feliz en la privada, tenía compañeros estupendos… y viví cosas tremendas también. En la pública vi gente que me cabreaba, pero yo pude ejercer como me gusta, sin tener que hacer malabarismos para no traicionar mi ética. El que es malo es malo en todas partes, el que es bueno es más bueno en un sistema favorable. A eso me refería. Y he visto racanear mucho, y lo he sufrido en mi propio ejercicio.

      – En cuanto a la autocrítica de la pública, hay que hacer mucha. Y se ha hecho ya un poco. Hay mucha ineficiencia y mucho impresentable. Por supuesto. Hay mucho que arreglar. Y mucha gente poniendo palos en las ruedas. A ver si ahora que nos hemos despertado cogemos carrerilla. También hay gente muy valiosa, y la acabamos de descubrir, así que no todo está perdido.

      – Respecto a la responsabilidad en el uso de recursos, por supuesto!!! Ya te digo que si todo este rollo de la privatización ha servido para que tomemos conciencia de esto, pues bendito Lasquetty… Pero justicia no es lucro, ojo. No hay que ser rentable, hay que ser sostenible en la medida de lo posible. Sin demonizar la privada, el lucro me preocupa. Por cosas que he visto últimamente… Y sobre todo porque cuando hay tanta asimetría entre la información del profesional y la del paciente, se puede abusar. No es cuestión del profesional, que muchas veces también es el que lo sufre, sino del sistema. Ni siempre ni en todas las privadas, pero en este ambiente de corrupción generalizada, de directores médicos que impiden traslados a otros hospitales y llamadas del call center que engañan a la gente, de revisiones médicass sin sentido que se anuncian en el Segunda Mano… pues da miedo.

      – Y por útlimo, lo que dices de la Marea Blanca. Pues mira, en mi opinión la Marea era tan heterogénea (y no faltaban grupos con intereses personales) que difícilmente seguirá en plan Fuenteovejuna. La parte con la que yo me he sentido identificada, o sea AFEM y similares, ha seguido currando (las demandas siguen, etcétera…). Por supuesto a otro ritmo. Y aunque algunos quisiéramos que siguieran con el acelerador a fondo, es comprensible: no son liberados sindicales y llevan dos años compatibilizando consultas, quirófanos, congresos, reuniones, mareas y abogados. En lo poco en que yo participé, te diré que al final te ves muy solo, hay mucha gente para jalear pero poca para pringarse en el trabajo sucio. Así es la vida. AFEM seguirá porque no nació para parar la privatización sino para dar la vuelta a esta situación en la que se encuentra la sanidad, a esta forma de arrasarla de nuestros políticos. Pero me temo que ahora necesita rehacerse, volver a coger fuerzas para seguir dando guerra. También te digo que tengo la suerte de conocerles y son demasiado peleones para rendirse ahora.

      • Julio dijo:

        Mal alto? Si!…pero mas claro? Imposible.
        Estamos de acuerdo Dra de Pablo, y nuevamente felicidades por el Blog.

  6. estoy de acuerdo con todo lo que has planteado. No puedo matizar ni criticar nada: me identifico con lo que dices.

  7. Pingback: ¿Les interesa a los ciudadanos quién gestiona los hospitales? | Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s