Del ébola y los protocolos. Rudimentos de seguridad clínica.

Einstein

 

No voy a comentar la oportunidad de la repatriación ni las medidas de aislamiento que se tomaron con los dos misioneros infectados. Ni siquiera el protocolo de manejo de los sospechosos, o la formación (un mail y gracias) que hemos recibido los sanitarios en Madrid. Voy a hablar de seguridad clínica, que parece que hay muchos que no saben de esto, incluso en puestos de mucha responsabilidad. Porque no cabe duda que lo que ha ocurrido en el Carlos III es un gravísimo fallo de seguridad. Vamos por partes.

La cultura de seguridad está muy de moda. Y es bueno que lo esté. Porque la asistencia sanitaria genera eventos adversos y es esencial minimizarlos. Para ello se han adoptado modelos de la práctica empresarial que resultan muy útiles. Curiosamente, el propio Ministerio de Sanidad ha dedicado mucho tiempo y dinero en convencernos a todos. Por eso sus declaraciones recientes me chirrían tanto.

Generalmente se utiliza el modelo de los agujeros del queso. Por mucho que digan nuestros ministros, el riesgo cero no existe: todos los procedimientos pueden tener errores (agujeros), y es importante poner barreras a distintos niveles para que el agujero no atraviese completamente el queso. Así:

Dibujo-NM-2-2007

En el caso de la profesional contagiada, todos los agujeros confluyeron. Un desastre. Así que tenemos lo que se denomina un evento centinela: un evento adverso que nos avisa de que algo puede fallar (y de hecho ya ha fallado). Así lo define el propio Ministerio de Sanidad:

Imagen2

Un evento centinela puede ser una catástrofe, pero tiene un lado bueno: si lo detectamos, sirve para poner medidas (más barreras entre los agujeros) y evitar que el desastre se repita. Dice textualmente el ministerio que hay que realizar con carácter inmediato un análisis cuidadoso de los factores que han facilitado su aparición y establecer cambios precisos. ¿Alguien oyó algo de eso en la rueda de prensa de ayer? Yo no. Ni en la de hoy en la Consejería.

Pero vayamos un paso más allá: los eventos centinela graves exigen lo que llamamos un Análisis causa-raíz, es decir, que no vale con quedarnos en las causas superficiales (“no se quitó bien el traje”) sino ir a la raíz (“¿había recibido formación correcta? ¿se había puesto alguna vez el equipo para ensayar? ¿tenía demasiada presión asistencial? ¿es una persona con contrato eventual -y que por tanto a lo mejor nunca había participado en los simulacros- la adecuada para tratar este tipo de pacientes?”) . Y mirad qué bien lo describe este gráfico (que no es mío, sino del mismísimo Ministerio de Sanidad):

Imagen1

Es decir, que en la raíz está la organización, la gestión, la ley… O sea, el Ministerio, la Consejería, las gerencias… Incluso los servicios de Medicina Preventiva. Y esa parte del iceberg es de un tamaño mucho mayor que el resto de factores.

Por eso, la actitud de nuestros gestores de “todo se hizo bien”, y de “se van a seguir los mismos protocolos que se han seguido hasta ahora” da más miedo que el mismísimo virus. Los protocolos que se han seguido ahora han supuesto un sanitario contagiado de cada dos pacientes (por el momento). Da muchísima tranquilidad saber que no se va a cambiar nada, ya te digo.

Espero que la política deje pronto paso a la ciencia y alguien tome las riendas del asunto. Es suficientemente grave. Hay que revisar qué ha pasado y proponer mejoras para que no vuelva a pasar. Y es urgente. Vale ya de poner en riesgo a los profesionales. Vale ya de jugar a los expertos. Necesitamos expertos de verdad, no discursos políticos.

Dicho esto, todo mi apoyo a la paciente y su familia. Y a todos los que la atenderán, tal vez jugándose el tipo. Pero no queremos héroes muertos. Queremos profesionales que trabajen en condiciones de seguridad. Y como decía Einstein, no podemos esperar resultados distintos si seguimos haciendo lo mismo.

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10 respuestas a Del ébola y los protocolos. Rudimentos de seguridad clínica.

  1. Muy bien. Me has hecho pensar en un artifculo que lei hace poco, te envio el link por si a ti tambien te interesa http://www.elnotario.es/index.php/229-hemeroteca/revistas/revista-51/3557-un-paciente-llamado-espana
    un abrazo
    Luis

  2. Pingback: Bienvenido, Mr. Ébola 2 | Más allá del microscopio

  3. Marian dijo:

    Totalmente de acuerdo con esta entrada. Suscribo todos y cada uno de sus puntos. La pena es que yo no sepa expresarlo tan bien.
    Un saludo.

  4. Nacho dijo:

    Gracias por tu interesante aportación. Creo que los que conocemos la sanidad sabemos que entre las causas raíz una fundamental es el abandono de la excelencia. El modelo actual es el de que todos servimos para todo y que no es necesaria la excelencia: llega con mantener una, aparentemente económica, mediocridad en todo. Las dificultades aparecen cuando surgen los problemas graves, los que requieren de la excelencia y ahí la sanidad no da repuestas, porque la buena voluntad del personal no es suficiente, ni infinita.

  5. Pingback: Debemos aprender de la gestión de este cisne negro: a propósito del caso de Ébola en Madrid   « LA VOZ DEL HULP

  6. Daniel Pérez dijo:

    Nunca hemos tenido grandes gestores en la sanidad, salvo alguna excepción que confirme la regla. Cargos a dedo que siempre han buscado su propia promoción a base de ser un muro para que los problemas y escándalos no salpiquen al político de turno.
    En estos días de escasez donde se necesitan buenos gestores, lo único de lo que se ocupan es del ahorro olvidándose de la responsabilidad en vidas humanas que tienen. Recortan en recursos y exprimen al personal como único sistema de ahorro. En el ebola se nota más porque mata rápido. En el resto no se nota tanto y por eso no cunde el pánico.
    A veces me pregunto y si conocerán todos esos gráficos que expones

  7. Ana, mañana empiezo un curso de Seguridad Clínica en mi hospita (soy parte del profesorado) y no hay forma de convencer a los Directivos de que lo más importante que nos dejan casos como el de Teresa es la oportunidad de aprender. Ni por esas. Un abrazo.

  8. Pingback: Aprendizaje y crisis

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