Too well to benefit, too bad to benefit… Cuando la UCI no ayuda.

Recientemente he tenido conversaciones con distintos especialistas y también con gente ajena a la Medicina, sobre quién, cuándo y por qué debe ingresar en la UCI. Y he llegado a la conclusión de que los intensivistas, a veces, no hemos sabido explicar lo que aportamos a los pacientes o por qué en ocasiones decidimos no ingresarlos. Porque la UCI, en ocasiones, no ayuda.

En la literatura anglosajona lo resumen con un término acertado: hay pacientes que están too well to benefit o too bad to benefit: demasiado bien o demasiado mal para beneficiarse del ingreso en UCI.

¿En serio hay pacientes “demasiado sanos” para beneficiarse de los cuidados intensivos? ¿No sería siempre mejor y más seguro estar en un ambiente más controlado, monitorizados, con una ratio médico-paciente y enfermera-paciente más favorable?

Pues no, no tiene por qué ser mejor. El ingreso en UCI no es en absoluto gratuito para los pacientes (y no estoy hablando aquí de copagos ni seguros privados). Ingresar en la UCI supone mayor riesgo de inmovilidad y de delirio, restricciones en la visita familiar, un sueño menos reparador, e incluso mayor probabilidad de ser sobretratado o de sufrir secuelas a largo plazo. Cuando es necesario para asegurar la supervivencia o preservar la función de un órgano, compensa, claro que sí. Cuando no es necesario… pues no. (Por cierto, me han invitado a hablar del síndrome “postingreso en UCI” en un congreso. Prometo post).

Cuando el intensivista considera que un paciente está demasiado bien para beneficiarse, no suele referirse a que nunca, pase lo que pase, se beneficie, sino a que, de momento, hay que agotar un escalón inferior de tratamiento. Si cambia la situación, obviamente, puede cambiar el criterio. Pero si el paciente no nos necesita, aplicamos la máxima de que menos es más. Menos soporte, más beneficio.

Sin embargo, creo que lo que menos se entiende es qué supone que el paciente esté demasiado enfermo para beneficiarse de la UCI. ¡¡Pero si los cuidados intensivos son el no va más, el último escalón terapéutico, el último cartucho a quemar!! Todos los intensivistas hemos vivido la típica guardia en la que otros especialistas te miran como al que decide sobre la vida o la muerte de los pacientes. Como Julio César cuando levantaba o no su dedo. Como si fuera tu culpa por no ingresarlo. Nada más lejos de la realidad.

La decisión de ingresar o no UCI no es sino un juicio de proporcionalidad: las molestias, “agresiones” y secuelas que un paciente va a sufrir en la UCI, ¿son proporcionadas a los objetivos que, previsiblemente, puede conseguir el ingreso? En ocasiones, el deterioro orgánico de un paciente es tal que ha cruzado la línea de lo reversible. O bien la enfermedad que sufre, aunque no haya ido deteriorándole progresivamente, es necesariamente mortal a corto plazo. Hagamos los que hagamos, el paciente tiene un pronóstico vital muy limitado que desgraciadamente no podemos cambiar. Lo mejor que podemos hacer por ese paciente es no ingresarlo en la UCI.

Otras veces, quizá el pronóstico no es infausto de inicio. Pero sabemos que si la situación de alguno de sus órganos se deteriora tanto como para necesitar soporte artificial, supondrá un marcador de gravedad sobrepasada. Es decir, si el paciente es capaz de salir adelante con tratamiento conservador es porque aún tiene un poquito de reserva, pero si fracasa ese tratamiento, simplemente nos está indicando que sus órganos no pueden seguir funcionando autónomamente, ni ahora ni nunca. Someterlo a tratamiento invasivo supondría obstinarse en el tratamiento y, quizá, negarle el acceso a los cuidados paliativos que precise.

Pero (un pero muy grande) la decisión de no ingresar a alguien en la UCI no significa abandonarlo o negarle otros tratamientos (incluso curativos) que puedan ser más proporcionados. Y por supuesto no supone necesariamente una sentencia de muerte. No significa que no hagamos nada más por él. Ni que el intensivista esté pronosticando su muerte inmediata. Recuerdo un paciente con una fibrosis pulmonar avanzada y reagudizada, al que decidí no intubar e iniciar una perfusión de morfina. El paciente me dio las gracias cuando bajé más tarde a la Urgencia a ver cómo iba. El médico a cargo me dijo: “te has equivocado, no solo no se ha muerto, sino que ha mejorado”. No me había equivocado: le había resuelto su problema. La morfina es el mejor fármaco para tratar la disnea, y como tal lo utilicé, pero algunos lo ven como sinónimo de sedación terminal y muerte inminente. Pero es que los intensivistas a veces somos unos incomprendidos…

Anuncios
Esta entrada fue publicada en Bioética, Historias de la UCI. Guarda el enlace permanente.

7 respuestas a Too well to benefit, too bad to benefit… Cuando la UCI no ayuda.

  1. neumocito dijo:

    Muy interesante. Pero hay que contemplar otra variable en este equilibrio demasiado bueno/demasiado malo. La UCI aporta monitorización estrecha (ratios 1:1 o 1:2 de enfermería, monitorización más o menos sofisticada e invasiva) y técnicas más o menos agresivas (ventilación mecánica, depuración extrarrenal, ..hasta oxigenación extracorpórea). Y lo que está claro es que hay pacientes “too bad” para estar en una sala de Urgencias o una planta (ratios desde 1:6 a 1:15 o incluso más en algunas privadas), pero “too good” para una UCI “clásica” , que pueden beneficiarse de unidades “intermedias”. En Neumología, con el desarrollo de la ventilación no invasiva, tenemos un buen ejemplo. Ambiente cercano a hospitalización (puede ser incluso una unidad con habitaciones cerradas con acompañante),monitorización básica (no voy a poner un Swan-Ganz, pero tengo un EKG, SpO2, variables del respirador,..), puede ayudar la telemetría y con enfermería entrenada, pero en ratios aprox 1:4 (que es el verdadero coste del ingreso en UCI, la ratio de personal). Para el paciente no es un entorno tan estresante como una UCI y es un modelo eficiente en pacientes con “gravedad intermedia” que requieren técnicas un poco más complejas que las de una UCI estándar. (perdón por “barrer para casa”)
    Con respecto al otro tema, las decisiones de ingreso en UCI….uf, es un tema complicado, y más en patologías crónicas como la EPOC. Con frecuencia existe un pesimismo pronóstico no basado en evidencia que puede generar inequidad. Si no los conoces, te recomiendo echar un ojo a algunos trabajos provocadores de MJ Wildman, que pueden ofrecer mucha base de discusión (ej: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12897344 , aunque tiene algunos más, y alguno que puede ayudarte a preparar tu ponencia, preguntando a los pacientes a los 6 meses si volverían a pasar por una UCI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18852157 ).
    Un saludo

    • anadeph dijo:

      Gracias! Yo lo que más veo en EPOC es el tratamiento intensivo condicionado: lo subo, lo estabilizo, lo monitorizo y le pongo VMNI. Si llega a precisar incubación, (depende del caso, claro, y sobre todo de si tiene una causa tratable o es evolución de la enfermedad) lo interpreto como marcador de gravedad.
      Las unidades de intermedios son fantásticas, pero en algunos hospitalesn o son factibles. Los intensivistad intentamos suplirlas con sistemas de UCI extendida, detección precoz de signos de alarma o sistemas de telemetría.
      Gracias por los artículos!

  2. mj mas dijo:

    Quizá la enseñanza más valiosa que adquirí de mis años en UCI neonatal fue que es mucho más difícil retirar un tratamiento que instaurarlo. Desintubar que intubar, retirar un cardiotónico que ponerlo…
    Sigue muy presente en mi día a día.
    Gran post Ana, gracias.

  3. Aunque estoy muy de acuerdo en lo que dices, creo también que hay también pacientes “too bad” para estar en una planta, te lo digo como enfermera de una planta con 3 especialidades de cirugía mayor y llevo unos 12-14 pacientes, a veces más. Cuando alguien está delicado muchas veces nuestra sensación es ¿se podría haber hecho más?

    • anadeph dijo:

      Claro. El tema es decidir si ese paciente estará mejor en la UCI o es que hay que cambiar el plan terapéutico, pasar a paliativos, monitorizarle en otro sitio… La carga de enfermería también es a veces criterio de ingreso en UCI, claro.

  4. Grace dijo:

    Difícil decisión la de no ingresar en UCI a un paciente too bad. Cada vez veo más necesaria una atención basada en cuidados paliativos y una buena formación que delimite la frontera entre cuidados, muerte digna y ensañamiento terapéutico. En muchas ocasiones he presenciado la toma de medidas desproporcionadas seguida de un final en soledad.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s