Sobre la craneoplastia con vendaje compresivo

He leído con interés el debate que se ha generado en las últimas semanas en torno a la craneoplastia con vendaje compresivo utilizada como supuesto método de limitación de tratamientos de soporte vital en los pacientes que, por haber sido sometidos a una craniectomía descompresiva, no pueden desarrollar muerte encefálica. Podéis encontrar tanto la discusión como la  referencia al artículo original (disponible a texto completo) en REMI: aquí, aquí, aquí y aquí.

Después de tantas y tan valiosas aportaciones, me queda poco que añadir. Me limitaré a valorar algunos de los presupuestos de los defensores de esta medida, intentando utilizar un lenguaje sencillo y comprensible para cualquiera, aunque no sepa Bioética.

1.- ¿Es fútil la craniectomía? El concepto de futilidad sobre el que se basa toda la argumentación del artículo original requiere una explicación. Es fútil cualquier tratamiento que no aporta ningún beneficio al paciente y, por tanto, se puede retirar. Pero el concepto de futilidad es algo del presente: lo es la ventilación mecánica en un paciente en situación terminal o plantear una intervención que no va a obtener ningún resultado. Lo sería la craniectomía descompresiva en el momento en que se la plantea el neurocirujano si las opciones de recuperación son nulas. Pero no una vez realizada. Habrá sido ineficaz, pero no fútil. Plantearse revertirla para conseguir un tipo de muerte que nos resulte más beneficiosa es un despropósito, no solo desde el punto de vista técnico. Por poner un ejemplo burdo, es como si desobstruimos la vía aérea de un paciente que llega asfixiándose y, una vez desobstruida, descubrimos que lo que tiene es un cáncer terminal en la laringe. Así que, planteamos que la desobstrucción de la vía aérea fue una futilidad y le ponemos un pañuelo dentro de la boca. Sí, ya sé que estoy siendo bastante bruta y reduciendo al absurdo, pero no sé explicarlo de otra manera. Si en el momento de la obstrucción hubiéramos conocido la existencia del tumor y su pronóstico, podríamos haber planteado la futilidad de la desobstrucción. Pero esa futilidad no existe a posteriori. Lógicamente, no pondremos más medidas de soporte o retiraremos las que estén en marcha. Pero no revertiremos lo ya hecho. No sé si me explico.

2.- Argumentan también que esta medida no contradice el principio de beneficencia ni el de no maleficencia, algo que cuesta defender. Estamos aplicando una medida activa para cambiar el proceso de morir de un paciente. Buscando el bien de un receptor, no el del paciente. Y no podemos encuadrarlo dentro de las acciones de doble efecto, porque lo que buscamos es realmente la muerte del paciente. Aunque, obviamente, no pretendamos matar al enfermo, sino “dirigir su muerte” para que nos sea más útil.

3.- Entonces, ¿no estamos defendiendo en parte que el fin justifica los medios? Sí, esa impresión me da desde el principio. Estamos cayendo en el utilitarismo más descarnado. En un principio de justicia mal entendido que, llevado al extremo, convierte al individuo en esclavo del bien de la mayoría. Algo muy peligroso para las minorías. ¿Justifica la escasez de órganos que no respetamos la dignidad del morir de cada uno? Por supuesto que no. Y claro, uno lee al final del artículo que los autores declaran ausencia de conflictos de intereses y se le abren los ojos. Si los coordinadores de trasplantes no tienen conflicto de intereses al decidir sobre una técnica que permite conseguir más órganos… Que no es malo tenerlo, ojo, lo malo es negarlo cuando se tienen.

4.- Se introduce en el texto una pregunta desconcertante: habitualmente la limitación de tratamientos de soporte vital se hace en las UCIs retirando la ventilación mecánica, ¿por qué no introducir otras formas de hacerlo? Pues porque es el tratamiento de soporte vital más utilizado en UCI, el que prolonga artificialmente la vida. Por eso se retira. También se pueden retirar otros tratamientos (y se hace, claro). Pero “introducir formas de limitación de soporte” es una frase sin sentido, lo siento. Si hay un soporte, se retira llegado el momento. O no se inicia. Pero no puede ser sustituido por nada activo, porque eso no es limitar un soporte vital. Será cualquier otra cosa. Y tener el cráneo abierto, con perdón, no es una técnica de soporte vital.

No pretendo hacer una enmienda a la totalidad ni dudo de la buena intención de los autores del artículo. Opino que quizá no son completamente conscientes de lo que están defendiendo (y seguro que con buenísima voluntad). Quizá lo que haga falta es profundizar en lo que supone la limitación de tratamientos de soporte vital, antes de intentar buscar justificación ética a casos concretos. Porque el único objetivo de la LTSV es no prolongar artificialmente una situación irreversible, manteniendo así la dignidad del enfermo. En ningún caso conseguir que fallezca como a nosotros nos gustaría para conseguir una utilidad social.

Tal vez esto de la LTSV sea motivo para un próximo post…

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5 respuestas a Sobre la craneoplastia con vendaje compresivo

  1. José Miguel Pérez Villares dijo:

    Hola Ana, felicidades por tu blog, por tus twitts y por tu interés por la Medicina Intensiva y por la Bioética, que comparto.

    Yo también he seguido de cerca el debate sobre la craneoplastia. Me gustaría escribir algunas reflexiones sobre él, y sobre tus comentarios. Metodológicamente creo que el debate se podría haber planteado de otra forma.

    En primer lugar se tendría que haber tratado el tema de si la craneoplastia con vendaje es un tratamiento de soporte vital o no. Entiendo que en este debate tendrían que haber participado intensivistas expertos en la atención al paciente neurocrítico y neurocirujanos, además de bioeticistas. La craniectomía para descompresión es una técnica que generalmente planteamos los intensivistas en nuestros pacientes neurocríticos cuando no podemos controlar la presión intracraneal de ninguna otra manera, pero que consensuamos con los neurocirujanos, que son los que finalmente indican y realizan la intervención. Parecería razonable, que participaran en el debate.
    Se argumenta que, igual que se retira la hiperventilación, el manitol, los barbitúricos, la hipotermia, la hipernatremia, se puede “retirar” la craniectomía descompresiva. Que igual que se retira un tubo orotraqueal, “retiramos” la craniectomía descompresiva. No tengo este tema totalmente claro. Si retiramos la ventilación mecánica y extubamos, el paciente fallecerá por la hipoxemia o por la obstrucción de la vía aérea producida por la enfermedad causal; pero si realizamos un vendaje compresivo, estamos comprimiendo tejido nervioso del cerebro, comprometiendo directamente su flujo por nuestra acción. Creo que no es lo mismo que extubar, que retirar vasoactivos, que parar una ECMO, que retirar un hemofiltro.
    Me parece que la craniectomía descompresiva sí es un tratamiento de soporte vital, de la misma manera que quitamos hueso del cerebro para permitir que la presión intracraneal no mate al paciente hasta que se resuelva la patología de base, igualmente colocamos un tubo de drenaje ventricular externo en una hidrocefalia para evitar que la presión en el cráneo mate al paciente. Pero no tengo igual de claro que comprimir directamente el SNC con un vendaje sea lo mismo que cerrar un drenaje ventricular externo, en caso de LTSV.
    Por tanto, el primer paso sería debatir sobre la naturaleza de la craneoplastia con vendaje: la consideramos LTSV o no, y qué profesionales deben participar en el debate sobre ello. Quizás el debate debería haber sido más amplio en cuanto a deliberadores, como en cuanto al tiempo dedicado a ello.

    En segundo lugar, se debería haber planteado el debate sobre la craneoplastia de modo independiente del proceso de donación de órganos. Me parece un error ligar nuevas formas de LTSV con la donación de órganos.
    El principio que sostiene la LTSV es la no maleficencia. Si consideramos un tratamiento como inútil, como fútil, aplicarlo es maleficente, está “mal hecho”, no se debe aplicar, puesto que estaríamos actuando en contra de los intereses del paciente. Además, atenta contra el principio de justicia, puesto que estamos utilizando recursos de modo inadecuado, que podrían utilizarse para ayudar a otros pacientes.
    Esta actuación debe ser totalmente independiente del proceso de donación de órganos que se sostiene sobre otros principios, o valores. Estos principios son:
    – Autonomía, puesto que debemos considerar los deseos expuestos anteriormente por el paciente sobre como quiere morir, en el caso de que quiera ser donante de órganos, expresados por el directamente en un documento de voluntades vitales anticipadas, o a través de sus representantes.
    – Beneficencia, puesto que se tiene como objetivo mejorar la salud o salvar la vida de los pacientes en lista de espera para trasplante.
    – No maleficencia, puesto que en todo momento se respeta la autonomía del donante, se actúa en el sentido de garantizar la dignidad en el proceso de morir, y se garantiza también la seguridad de los órganos y tejidos que se van a trasplantar asegurando que no se va a transmitir ninguna enfermedad infecciosa o neoclásica al receptor.
    – Justicia. No solo en el sentido de tratar a todos de la misma manera, sino en la obligación de participar en la sostenibilidad del sistema sanitario. Un paciente en hemodiálisis necesita un gasto de 40.000 euros al año para recibir dicho tratamiento. Un trasplante renal viene a costar unos 40.000 euros. Pero una vez trasplantado, el paciente solo va a necesitar 6.000 euros al año para su tratamiento. De 40.000 a 6.000 euros/año. Dinero que podemos utilizar para ayudar a otros pacientes.
    Si en el análisis ético sobre la craneoplastia mezclamos todos estos valores, no sería de extrañar que alguien pudiera pensar en que hay un conflicto de intereses, y que se podría “limitar para donar”. Estoy en absoluto desacuerdo. La LTSV es un acto totalmente independiente del proceso de donación. La LTSV la indica el intensivista tras un proceso de análisis y deliberación en el que participan el resto de intensivistas del equipo, así como los profesionales de enfermería. Una vez comunicada la indicación de LTSV a la familia, y si ellos están de acuerdo, posteriormente se podría estudiar al paciente como posible donante y ofrecerle la opción de la donación a la familia.

    En tercer lugar, deberíamos alejarnos de un planteamiento dilemático entre LTSV versus donación de órganos. Siempre es preferible plantearlo como un problema, en el que debemos buscar una solución que respete la mayor parte de los valores en juego, expuestos en el apartado anterior.
    No debemos realizar juicios de intenciones, lo importante es estudiar los argumentos, que pueden ser acertados o no, pero evitar (tal como se hace en algunos de los artículos publicados en la REMI) insinuar o lanzar sospechas sobre la rectitud de intención de profesionales que todos los días luchan por salvar las vidas de sus pacientes. Las calumnias hay que justificarlas, si no es así, si se limitan a ser la expresión de una opinión gratuita y sin fundamento, tendríamos que preguntarnos por las intenciones de los que tales cosas insinúan. La posibilidad de abuso no invalida la (posible) corrección de una práctica clínica.

    Por último, respecto a lo que comentas, Ana:
    – La futilidad es del pasado, del presente, y del futuro. Se trata de no iniciar, o de retirar. Podemos retirar cosas que se iniciaron en el pasado, podemos no iniciar cosas que se planteen en un futuro, podemos retirar o no iniciar en el momento presente. Lo fútil deviene de su ineficacia, lo fútil es lo inútil. Si la noradrenalina, a dosis elevadas, no nos sirve por encontrarse el paciente en shock refractario, con el láctico en 24 y las puntas de los dedos negras…la retiramos por ineficaz, por inútil, por fútil.
    – La toma de decisiones sobre la LTSV es previa e independiente al proceso de donación. Otra tema es, una vez que se ha planteado y aceptado la LTSV, cómo la realizamos. Aquí es donde debemos considerar todos los valores en juego. Si tengo un paciente operado de una hemorragia cerebral espontánea, con evolución catastrófica a corto plazo, y tras informar a la familia, me plantean que le retire las medidas de soporte vital en base a sus valores expresados previamente, y yo les planteo la posibilidad de esperar unas horas ante la previsible evolución a muerte encefálica para posibilitar la donación de órganos si él estuviera de acuerdo, y la familia me dice que sí, que él quería ser donante…? En este caso, el tipo de LTSV, extubación terminal con parada cardiorrespiratoria o mantenimiento de cuidados intensivos hasta la entrada en muerte encefálica, se realiza en función de la posibilidad de ser donante o no, de acuerdo con los valores del paciente expresados por sus representantes. Escribe J. Masiá sobre la “Dignidad humana y situaciones terminales”, que los cuidados intensivos permiten gestionar al paciente su propio itinerario hacia la muerte.
    – Respecto al conflicto de intereses de los autores del documento original de Medicina Intensiva, me parece que la mayoría no son coordinadores (no me refiero a la autora principal).

    El mejor resumen de toda esta cuestión, lo expresas perfectamente cuando escribes: “Quizás lo que haga falta es profundizar en lo que supone la LTSV, antes de intentar buscar justificación ética a casos concretos:”

    Un beso, y encantado de seguirte.

    José Miguel Pérez Villares

    • anadeph dijo:

      Hola José Miguel, no sé si te sigo del todo. Me parece que tu comentario (y mi post) se resume en tres aspectos:
      – La craneoplastia es o no una medida de LTSV? Y me parece que estamos de acuerdo en que no, en que no es lo mismo que retirar un respirador, no? No es dejar que la patología siga su curso retirando un soporte. Es intentar revertir algo que en su momento tuvo sentido (pero no fue eficaz) para modificar la forma de morir y permitir una donación. Es una medida activa para provocar un tipo concreto de muerte. Y, además, no permite separar, como dices, la LTSV del proceso de donación.
      – En cuanto a que en el debate se dude de la intención de los autores, a mí no me lo ha parecido. Al contrario, me ha parecido un debate en general respetuoso (probablemente la más bruta he sido yo y por eso quise aclarar que no juzgaba la buena voluntad de nadie al final del post).
      – Entiendo lo que dices de la futilidad. Efectivamente, un tratamiento que se encuentra activo puede demostrar su futilidad en cualquier momento, e incluso se puede comprobar que ya en su momento fue fútil iniciarlo. Cuando hablo de que la futilidad es del presente me refiero a que yo debo retirar todo aquello que sea fútil, pero no revertir algo que en su momento se hizo porque no se consideró así. Algo que es sí/no (se hace o no se hace en un momento dado), no como la perfusión de nora que es un continuo. No sé si me explico, yo lo veo bastante intuitivo. En Medicina hay muchas cosas que se demuestran ineficaces una vez que se han realizado. Mala suerte, pero no podemos (ni debemos) revertirlas. Convertiríamos la práctica clínica en algo que no es Medicina, me parece.

  2. DraMM dijo:

    Hola!
    No había oído nada al respecto y me parece una entrada de lo más interesante. Sin duda un problema ético que plantea numerosos conflictos, pero yo estoy de acuerdo contigo, se trata de una medida activa y como tal no puede ser comparada con la retirada de la ventilación mecánica por ejemplo, aunque lo que busquemos sea beneficiar a otros receptores. Igual una solución podría ser el documento de voluntades anticipadas o incluso la decisión de la propia familia, no se.
    Un saludo

    • anadeph dijo:

      Gracias MM. Las voluntades anticipadas o la decisión de la familia es algo muy positivo y a tener en cuenta, pero no convertiría en ético algo que no lo sea, no crees?

      • DraMM dijo:

        Si, en eso estoy de acuerdo contigo, pero quizás damos la oportunidad al paciente de elegir por si mismo. Se trata de un tema bastante complejo en el que se plantean numerosas cuestiones éticas.

        Un saludo

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