Cómo funciona una UCI (para gestores despistados)

En las últimas semanas las UCIs pediátricas se han llenado de niños y Twitter de polémica. Porque entre  las explicaciones para el colapso de las UCIP madileñas no se  ha incluido nunca la escasez de camas ni de personal o la falta de previsión a la hora de asumir los efectos de una epidemia que, por otra parte, ocurre todos los años. Sí se ha mencionado, por el contrario, la curiosa idea de que en el puente solo están de guardia los médicos menos expertos (ojalá fuera así, para la calidad de vida de los que llevamos años en esto), o la de que se abusa de los ingresos en UCI por motivos que no quedan claros. Precisamente por eso, porque la cosa no está clara, voy a intentar explicar en cuatro ideas cómo funciona una UCI, de adultos o pediátrica, es igual. Por si a alguien le sirve.

1.- Para qué sirve una UCI.

La Unidad de Medicina Intensiva no es solo vigilancia (UVI) ni solo cuidado (UCI). Es la unidad donde ingresan los pacientes con una patología potencialmente reversible, que pone en peligro la vida o la función de algún órgano. Pero no necesariamente la disfunción orgánica debe estar presente al ingreso: también los pacientes que pueden llegar a presentar complicaciones graves de forma más o menos aguda deben estar ingresados en la UCI. Quizá muchos de ellos no las presenten nunca, pero si aparecen fuera de la estrecha monitorización de la UCI estas complicaciones pueden ser letales.

Por ejemplo, en mi UCI es habitual ver algunos pacientes sentados en el sillón leyendo el Marca. Son aquellos que se encuentran en las primeras horas de evolución de un infarto y están absolutamente estables. Pero pueden presentar una complicación letal de un momento a otro. Así que necesitan estar en la UCI.

Lo mismo pasa con muchas enfermedades respiratorias. Un 10% de los niños con bronquiolitis tendrá complicaciones graves. Además, los niños tienen mucha reserva fisiológica y no se deterioran lentamente como los adultos. Un niño puede estar aparentemente bien en un momento y desarrollar una parada respiratoria en los siguientes 10 minutos. Necesitan siempre una monitorización muy estrecha, especialmente los lactantillos.

Hay una tercera categoría de pacientes que pueden necesitar una UCI. Los que pueden ser “rescatados” antes de que lleguen a la fase crítica mediante terapias menos invasivas que las que requerirían si la cosa empeora. Un alto flujo o una ventilación no invasiva puede salvar de la intubación y todas sus complicaciones añadidas a muchos pacientes. Y muchas de ellas deben aplicarse en una UCI, bien por la logística del hospital bien por la situación de riesgo del paciente.

Así que sí, muchos niños con bronquiolitis necesitan monitorización más estrecha de la que se puede ofrecer en una planta o en el área de Observación de Urgencias (que, por cierto, no existe en todos los hospitales). En cualquier guía clínica se pueden consultar esos criterios de ingreso, pero a veces hay que modificarlos según las circunstancias de cada hospital.

 

2.- Cómo se gestiona un ingreso en UCI.

El ingreso en UCI es un procedimiento un poco peculiar. Porque no lo decide solo el médico responsable del paciente. Si el médico de Urgencias piensa que un niño (o un adulto) tiene que estar en la UCI, tiene que superar primero una barrera: el criterio del intensivista, que es el que gestiona las camas de la UCI, casi siempre limitadas. Por eso resulta absurdo pensar que los niños ingresan porque el médico de la puerta, poco experto, se asusta con facilidad. Es el intensivista el que tiene la última palabra. Y a este sí le reconoceremos su experiencia en el paciente potencialmente grave, ¿no? Si en un momento de colapso y de escasez de camas el intensivista acepta a un paciente es que la cosa es seria. Porque no hay nada peor que tener la UCI sin camas durante la guardia, especialmente si sabes que están así todos los hospitales de Madrid. Nadie ingresa a tontas y a locas al primero que pasa por la puerta en un momento así. Es cierto que la situación del resto del hospital puede influir, claro. Si la Observación está llena de pacientes, sé que la monitorización de los pacientes potencialmente graves va a ser más limitada (porque el personal va con la lengua fuera para llegar a todos) y seré más propensa a ingresarlo en la UCI. Por las terribles consecuencias que podría tener la actitud contraria, claro…

3.- El alta de la UCI.

Otra explicación rocambolesca es la de que los intensivistas llenan las camas de pacientes poco graves a los que dan de alta para hacer hueco a los graves cuando es necesario. El ingreso en UCI no es inocuo, menos aún para un niño. En cuanto el paciente no necesita UCI hay que sacarlo para que vuelva cuanto antes a un ambiente menos hostil. Además, hay estudios que demuestran que las altas a horas intempestivas aumentan la mortalidad. Así que no, el “secuestro” de pacientes no está bien visto y va contra el principio de no maleficencia. Claro que puedes retrasar un alta por prudencia, porque no exista una unidad de intermedios o por otro motivo. Pero no para guardar el hueco para cuando venga uno grave. En qué cabeza cabe.

4.- Lo previsible y lo imprevisto.

¿Entonces cuál es el problema? Pues que las UCIs no deberían funcionar al 90% de su capacidad de manera habitual, porque entonces cuando llega una situación epidémica la cosa se desborda. Es algo de R1 de gestión. Y no estamos hablando de algo complicado, puesto que es tan previsible la epidemia de bronquiolitis como la Navidad. No en vano todos los años las UCIs pediátricas se colapsan en noviembre-diciembre y las de adultos en diciembre-enero, gentileza del virus sincitial respiratorio y el de la gripe, respectivamente. Y sí, es mala suerte que coincida siempre con el puente de diciembre y la Navidad. Pero esto no nos exime de gestionar con un poquito de previsión para evitar situaciones que ponen en riesgo a nuestros pacientes. A lo imprevisto responderemos lo mejor que podamos, gestionar lo previsible depende de nosotros.

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4 respuestas a Cómo funciona una UCI (para gestores despistados)

  1. Wojtek dijo:

    Le felicito por el post – de un intensivista que piensa como usted pero esta del otro lado de la frontera (en Urgencias). Espero, y no tengo porqué dudar, que aplica esta filosofía en su labor diaria. Sus compañeros facultativos de fuera de UCI y los pacientes que ellos llevan son afortunados.

  2. Lo difícil lo hago al momento, para lo imposible tardo un poco. Cantinflas.

    Gracias por tu blog.
    Iñaki.

  3. Pingback: De la epidemia de bronquiolitis y otras noticias. – Un fonendo en Villamocos

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