La ética del placebo. #NoSinEvidencia

Supongamos que es usted el médico que tiene que tratar a un paciente de cualquier dolencia. Encima de la mesa tiene cuatro remedios:

a) Un fármaco que ha demostrado eficacia y seguridad en un ensayo clínico razonablemente diseñado (y reproducible).

b) Un fármaco que no ha sido testado en ningún ensayo clínico pero que, aparte de ser seguro, tiene lo que llamamos plausibilidad biológica: es decir, que es razonable esperar el efecto buscado, porque se explicaría por su mecanismo de acción.

c) Un fármaco que no ha sido testado en ningún ensayo clínico y de dudosa plausibilidad biológica.

d) Un producto homeopático que no ha sido testado en un ensayo clínico (esto es redundante, lo sé) y cuyo efecto no puede explicarse por su mecanismo de acción porque no queda ni resto de principio activo (el colmo de la eficacia para los homeopáticos, el colmo del absurdo para Avogadro).

Utilizando el fármaco A, podríamos decirle al paciente cuáles serían sus probabilidades de curación en el caso de que se reprodujeran exactamente las condiciones del estudio. Usando el fármaco B no podríamos dar una probabilidad, pero podríamos explicarle cómo va a funcionar el fármaco, previsiblemente, en su organismo. Si elegimos C o D, solo podemos decirle que se fíe de nosotros, de nuestra experiencia o de nuestra autoridad, porque no existe otra explicación fisiológica posible: el famoso «a mí me funciona». Pero ojo, aunque en ningún caso me parece un argumento válido, hay una diferencia entre el «a mí me funciona porque soy un médico con años de experiencia y tengo mi propia serie de casos aunque no la haya publicado» y el «a mí me funciona porque es homeopático y lo he diluido tropecientos millones de veces». Porque en la homeopatía lo importante no es la molécula original, sino el proceso de dilución infinita…

Yo (esta semana he descubierto que soy médico alopática, mira tú por dónde) no creo en la farmacología por el mero hecho de que lo sea. Unos fármacos son bueno y otros no, aunque se produzcan del mismo modo. Pero los homeópatas creen firmemente en cualquier cosa diluida mil veces. Sea lo que sea (os remito a los ejemplos que cité aquí).

Entonces, ¿podríamos asegurar que C o D tienen eficacia más allá del efecto placebo? Pues no. Pero responden los homeópatas ¿y qué si es efecto placebo, mientras funcione? Pues veamos las repercusiones éticas de esta teoría.

Eso sí, antes quiero hacer constar que no soy enemiga de lo natural: la penicilina nos la regaló un hongo y la digoxina una planta, las vacunas de virus atenuados son naturaleza en estado puro, la manzanilla es un espasmolítico suave… Incluso uno de los últimos antifúngicos que empleamos en la UCI lo produce un hongo de la orilla del Manzanares (si fuera yo, lo habría llamado Castizofungina, pero nadie me preguntó)… Si lo natural demuestra su eficacia, bienvenido sea: no es ese el problema. Pero en fin, volvamos a la ética…

1.- Ningún comité de ética autorizará un ensayo clínico frente a placebo existiendo una alternativa terapéutica eficaz. Porque los pacientes asignados a grupo placebo perderían su opción de recibir el mejor tratamiento conocido. Lo siento por los escépticos, pero hasta ahora el método científico es el menos malo de todos, el que ha hecho avanzar la medicina hasta el lugar que ocupa ahora (bastante mejor que el que ocupaba en el siglo XVIII cuando Hahnemann definió su similia similibus curantur, por cierto). Por tanto, darle a alguien un producto sin efecto demostrable ni mecanismo de acción fisiológiamente explicable no sería ético; tampoco (menos aún) fuera de un ensayo clínico.

2.- Especial importancia cobra el que esos «remedios» sean prescritos por un médico. La relación médico-paciente es siempre asimétrica (y no estoy hablando de paternalismo), porque al médico se le suponen unos conocimientos que el paciente no tiene. (No es hacer de menos al paciente, a mí me pasa lo mismo cuando llevo el coche al taller). Existe, por tanto, un elemento de autoridad que hace al paciente vulnerable: si el médico dice que es un remedio buenísimo (¿abusando de esa autoridad?), probablemente lo crea. ¿Es esto publicidad engañosa? A mí me suena muy parecido… Y si el paciente pregunta «¿oiga, y por qué es buenísimo?», a ver qué le explicamos… ¿porque el agua tiene memoria? Pues sinceramente, yo espero fervientemente que no la tenga cuando veo a las vacas a la orilla del pantano de san Juan. 🙂

3.- El principal argumento homeopático es que estos productos no tienen efectos secundarios. Si bien esto no es del todo cierto (hay estudios comunicando efectos secundarios de alguno de estos productos), es fácil de entender que un producto sin efecto primario no tendrá tampoco efectos secundarios. Pero yo no me tomo un fármaco para que no tenga efectos secundarios (ojalá), sino para que tenga efecto primario. Así que no me líen prometiendo cosas que no son las que yo busco. Por cieto, hasta el agua, en cantidades excesivas, puede ser letal…

4.- Por último, lo que me parece más grave de la homeopatía se resume en tres puntos:

a) Cobrar un placebo a precio de oro, para mí, es una estafa.

b) Lleva a obviar la información muchas veces. El médico de familia que no receta nada para enfermedades autolimitadas necesita un rato para explicarlo y a veces queda como el malo de la película (los pacientes tantas veces no entienden que algo no necesite tratamiento). El remedio homeopático no cambia la evolución natural, pero el «médico» queda de lujo atribuyéndose la curación. Y esta es, a mi juicio, parte de la «buena fama» de la homeopatía: que «cura» lo que curaría solo.

c) Mucha gente abandona tratamientos eficaces y los sustituye por homeopatía. Y a veces le va la vida en ello. Ejemplos hay a montones. Recomendar homeopatía (sobre todo por «médicos» homeópatas que no tienen el título de médico y por tanto SOLO pueden prescribir homeopatía) es someter al paciente a ese riesgo. ¿Cuenta como efecto secundario? Yo diría que sí.

Entonces, ¿qué hacemos con la homeopatía? Yo la prohibiría, pero entiendo que quizá no es posible. ¿Entonces? Los pacientes que la toman tal vez necesiten una explicación clara y sin conflicto de intereses del tema. Si quieren seguir tomándola que lo hagan, pero sabiendo lo que hacen. Pero no es de rigor que un médico la prescriba, y mucho menos que la AEMPS la apruebe como medicamento, que las facultades de medicina la impartan como asignatura o que algunos Colegios de Médicos la incluyan en sus vocalías.