¿Dónde me recomiendas hacer intensivos?

Desde que escribí esta entrada y esta otra cada marzo se me llena el buzón del blog preguntándome dónde elegir la especialidad. Y la realidad es que ya ha llovido mucho desde que yo me paseé por los hospitales de Madrid eligiendo el hospital que más me gustaba y que llevo 11 años trabajando en un hospital sin residentes. Así que no me es posible recomendaros honradamente qué hospital coger en Madrid, Galicia o Andalucía.

Para poder contestar a todos los que me preguntáis, aquí os pongo un algoritmo de lo que yo valoraría y lo que preguntaría en los hospitales que me planteara elegir. Más no puedo deciros.

1.- Antes que nada, plantéate a qué cosas estás  dispuesto a renunciar para coger la plaza de tus sueños. ¿Estarías dispuesto a cambiar de ciudad, a dejar a tu familia, tu equipo de fútbol o las cañas con tus amigos? Ten en cuenta que la formación que recibas en cualquier UCI española será suficientemente buena, así que si eliges quedarte en tu casa, no serás peor intensivista.

2.- Si tienes opciones de moverte (o si estás deseando irte de tu casa), ve a dar una vuelta por los hospitales de las ciudades que te gusten, habla con residentes mayores y pequeños (intenta hablar con varios en cada UCI, para asegurarte de que no te quedas solo con la información del residente happy que sería feliz haciendo intensivos en una cueva ni con el achicharrado que está enfadado con el mundo).

3.- Vale, bien, pero… ¿a qué hospitales voy? ¿Y qué pregunto? Puestos a elegir, yo buscaría uno grande, con Neurocirugía, Cirugía Cardiaca y Hemodinámica. Con un número grande de ingresos al año. Así te asegurarás de que cualquier cosa que veas de adjunto ya la habrás visto de resi. No hace falta que sea el más grande de España, basta con que sea un hospital de primer nivel (¿o de tercero? Nunca me aclaro), o el de referencia de tu provincia. ¿Y si no tengo opción a un hospital grande? Pues elige uno pequeño y asegúrate de que podrás rotar en politrauma, neurocríticos y postoperados de cardiaca. También aprenderás cosas que no se aprenden en los grandes.

4.- Eso sí, incluso antes de eso, pregunta si hay buen ambiente, si los adjuntos enseñan y supervisan, si los residentes se llevan bien, si hay iniciativas de humanización en la asistencia… El ambiente es muy, muy importante. Es bueno ir contento a trabajar. Habrá días duros y es mejor vivirlos en un entorno amable. ¡Ah! Y yo te diría que elijas un sitio donde las guardias se libren. Con el tiempo me lo agradecerás.

Estas fueron las cuatro patas de mi elección. Y acerté de pleno.  Luego ya, pregunta por lo que te interese: si se investiga, si podrás hacer el doctorado, si los resis van a congresos, desde qué año se pasa por la UCI, qué rotaciones hay, si te podrás ir al extranjero o si el menú de la cafetería es bueno. Pero yo te diría que todo esto es un poco menos importante. Porque todo eso te lo construirás tú con tu empeño y tu actitud. Y estudia. Estudia mucho. Eso también es cosa tuya.

y recuerda. Elijas lo que elijas, disfrútalo. Has escogido una especialidad preciosa. Dura a veces, sí, pero preciosa. ¡Suerte!

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Un vídeo que merece verse (sobre todo si eres enfermera)

Rompo el silencio del blog para compartir un vídeo que me ha llegado y merece la pena. Enfermeras que fueron clave en la historia de la Medicina. No sé quién ha hecho el vídeo ni lo he contrastado… pero merece la pena

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Sobre el tráfico de órganos…

No pensé que mi vuelta al blog fuera con este tema, pero es que no doy crédito a las noticias… Se investiga si el Barsa pudo comprar un órgano para Abidal. Algo tan grave que puede provocar una seria crisis en la credibilidad del sistema español de trasplantes (reconocido como el mejor del mundo por sus excelentes resultados).

Es grave el hecho y grave la repercusión que pueda tener. Porque ya he leído en varios sitios la pregunta del millón: ¿llegas al hospital público con un hígado bajo el brazo y te lo trasplantan sin preguntar? La desconfianza hacia el sistema de trasplantes surge con fuerza. Así que voy a explicar brevemente cómo funciona la cosa… Para evitar conspiranoias.

La donación de cadáver está muy controlada en España. Si llegas al hospital con un hígado bajo el brazo no solo no te lo trasplantarán, sino que te detendrán, buscarán los restos del antiguo propietario del órgano para enterrarlo dignamente y probablemente tratarán tu insuficiencia hepática en una cómoda celda de Soto del Real. No, claramente no es eso lo que ha hecho el Barsa…

Lo que ocurre es que existe el trasplante hepático de donante vivo. Un donante (emparentado y de forma altruista) dona parte de su hígado para salvar la vida a un ser querido. El hospital tiene medios para detectar una posible compra, entre otras cosas un procedimiento que pone en marcha el Comité de Ética para asegurarse del altruismo de la donación y evitar cualquier tipo de coacción (no solo la compra, sino la falta de libertad que puede haber en el caso de un cónyuge que por lo que sea tiene una relación de inferioridad, la existencia de chantaje emocional, etcétera…).

¿Se puede engañar al Comité y al equipo médico? Sí, pero es difícil. El supuesto primo de Abidal (de confirmarse los hechos) debía ser buen actor. Pero donó parte de su hígado, no apareció en la puerta de un hospital con un hígado bajo el brazo. Ni hay un “niño desaparecido” al que le extrajeron el órgano por ahí. No, eso en España no se da.

De hecho hace tiempo hubo un intento de compra de órganos, que se detectó a tiempo, del que hablé aquí

¿Entonces qué? De confirmarse la noticia, ¿qué es lo que se ha provocado?:

  • una injusticia tremenda con los que están en lista de espera. Lista que avanza en un régimen de equidad y con criterios clínicos, no económicos.
  • se ha puesto en riesgo la vida del donante aprovechándose de su necesidad. Que la hepatectomía parcial no es quitarse un grano…
  • se ha puesto también en riesgo el sistema de trasplantes español (que siempre ve empeorar las tasas de donación con este tipo de noticias).
  • pero es que además… ¿fue al menos por compasión ante la mala situación del jugador o porque no podían prescindir de él en el equipo? Porque he leído por ahí que han hecho un acto bueno con el pobre jugador que se moría, pero es que lees la noticia y parece que la cosa va de beneficios del club más que del jugador…

Total, que espero que no se confirme la noticia, pero de hacerlo es una de las cosas más graves que puede salpicar al Barsa. Que sí, que yo soy del Madrid, pero me hubiera indignado igual si lo hace Florentino. Que conste.

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Humanización y ética, a debate

Si hubiera que elegir la palabra de moda en el mundo de la gestión sanitaria, sería sin duda la humanización. Un término que define la característica esencial de la relación médico paciente o disfraza cualquier idea peregrina, que mejora la calidad o satura más a los ya de por sí saturados profesionales, que agrada y cansa a partes iguales a los implicados…

Se ha hablado de humanización desde muchos puntos de vista, pero pocas veces se ha abordado la humanización como exigencia de la ética, la relación entre ambos conceptos, la influencia que los programas de humanización tienen en el “bagaje ético” de una institución sanitaria.

Por eso el Hospital Universitario del Sureste organiza estas jornadas que no debería perderse nadie interesado en la ética asistencial o en la humanización. ¿Nos desvirtualizamos allí?

 

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Hamilton Naki y el primer trasplante de corazón, ¿injusticia histórica o falta de rigor periodístico?

Seguro que muchos de los lectores de este blog conocen la historia “oficial” del jardinero negro que participó en el primer trasplante del corazón de la historia, del que hoy se cumplen 50 años. Una historia muy similar a la que contamos aquí sobre Blalock, Taussig y Thomas. Sin embargo, hay serias razones para pensar que, en este caso, se trata simplemente de una mentira cien veces repetida hasta convertirse en verdad, fruto del escaso rigor periodístico. Eso sí, participara o no de ese momento histórico, Hamilton Naki merece un lugar entre los gigantes.

 

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Hamilton Naki nació el 26 de junio de 1926 en Ngcingane, Cabo del Este, Sudáfrica. Como muchos hijos de las familias más pobres de la zona, apenas recibió seis años de educación primaria y, a los 14, emigró a la capital en busca del trabajo. Fue contratado como jardinero en la Universidad de Ciudad del Cabo.

Pasados los años, Robert Goetz le pide ayuda para trabajar en el laboratorio de la Universidad, ocupándose de los animales de experimentación. En un principio su labor consistía en alimentarles y limpiar las jaulas, pero Goetz comienza a pedirle ayuda en algunos procedimientos y queda deslumbrado por la habilidad innata del joven Naki. Tanto, que conseguirá que se le otorgue un permiso especial para realizar intervenciones en animales. Sin embargo, en aquellos momentos del Apartheid, resultaba impensable que colaborara en procedimientos sobre pacientes. A pesar de que todos los médicos que trabajaron con él, incluido Christiaan Barnard, estaban convencidos de que Nika habría sido un gran cirujano.

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Universidad de Ciudad del Cabo

En 1967 Nika no cobraba ya su mísero sueldo de jardinero, sino que se le remuneraba como técnico de laboratorio. El 3 de diciembre de ese año sería un día histórico: Christiaan Barnard llevaba a cabo el primer trasplante cardiaco de humano a humano. El donante, Denise Darvall había fallecido en un accidente de tráfico. El receptor, Louis Washkansky, vivió 18 días trasplantado antes de morir por una neumonía. En realidad Louis no fue la primera persona en recibir un corazón, el 24 de enero de 1964 James Hardy, de la Universidad de Mississipi, en Jackson, había trasplantado el corazón de un mono a un paciente moribundo, Boyd Rush. El corazón latió 90 minutos antes de pararse.

Christiaan Barnard y Louis Washkansky

Hamilton Naki se retiró en 1991 con su sueldo de jardinero. Tras el fin del Apartheid en 1992 saltó a los medios la historia de que Nika había participado en el primer trasplante de corazón realizando él solo el explante del órgano. Su historia creció y se repitió en cientos de medios y, en la década de los 2000, Naki recibió diversos reconocimientos, entre ellos la orden nacional de bronce de Mapunbugwe y el grado honorario de Medicina de Ciudad del Cabo.

El 29 de mayo de 2005 Naki fallecía, precisamente de un fallo cardiaco. Los periódicos se llenaban de necrológicas que exaltaban su participación en el trasplante. Pero, pocos meses después, tanto The Economist como The British Medical Journal corregían sus necrológicas (podéis leer las correcciones aquí y aquí). Reconocían que la historia se basaba en unas declaraciones del propio Naki que, elevado al papel de injusticia histórica tras el fin del apartheid, había acabado por creerse su participación en el trasplante cardiaco. The Economist, el primer medio en contar la historia, no había contrastado la noticia, que en realidad era falsa. Más tarde, varios de los participantes en la intervención negaron la presencia de Naki en quirófano, y alguno de sus familiares reconoció que el jardinero había sabido del trasplante por la radio.

La polémica estaba servida. Sin embargo, hoy los medios siguen contando la historia de Naki sin referirse a la polémica de las necrológicas corregidas. De lo que no cabe ninguna duda es de que Naki paticipó en las investigaciones previas al trasplante realizadas en el laboratorio por Christiaan Barnard, pero así contada la noticia pierde efectismo. Hoy, 50 años después del primer trasplante, pocos de los protagonistas quedan vivos para contar lo que en realidad sucedió…

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La sepsis, una enfermedad frecuente que mata

A los pocos minutos de conocerse el fallecimiento del fiscal general del Estado por una sepsis -parece ser que urinaria-, habían saltado a la palestra todas las teorías de la conspiración. Se habló de la sepsis (no la llaméis septicemia, por favor, razón aquí) como un enfermedad “rara, pero no imposible”, se preguntó cómo es posible que una infección causara la muerte, más aún a una persona joven y previamente sana, o qué relación había entre la infección y la insuficiencia renal aguda de la que algunos hablaban. Google se llenó de periodistas buscando qué es la sepsis y los intensivistas, que nos enfrentamos a ella cada día, tuvimos que leer muchas cosas que eran fruto de la desinformación. 

Aunque desde 2012 se celebra en septiembre el Día Mundial de la Sepsis, es difícil generar tanta expectación sobre esta patología como la que hoy hay en España, y he decidido aprovecharlo para hacer un poquito de divulgación sobre esta enfermedad que es frecuente y, desgraciadamente, tiene una alta mortalidad.

 

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Según datos de 2016, en España hay unos 50.000 casos de sepsis anuales, con una mortalidad que ronda el 35%, lo que supone unas 17.500 muertes al año por esta causa.  15 veces más que los accidentes de tráfico. En todo el mundo fallecen unas 50 personas cada hora a causa de la sepsis, con una cifra total que se encuentra entre 6 y 9 millones de fallecimientos. Casi nada.

 

 

 

Pero, ¿de qué estamos hablando? Al hablar de sepsis, nos referimos a un cuadro sistémico que se produce cuando los mecanismos de defensa del organismo reaccionan exageradamente ante una infección. La infección inicial puede ser urinaria, abdominal, cutánea, una neumonía, una meningitis, la infección de una herida quirúrgica o de cualquier otra localización…

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Suelo explicar a mis pacientes que el problema se produce cuando la inflamación (que no es sino el sistema que tiene el organismo para defenderse), en vez de limitarse al lugar de infección, se descontrola y afecta a otros órganos vitales, llegando a generar una situación en la que la propia defensa es más dañina que la agresión inicial. Con la dificultad añadida de que esa inflamación no se frena automáticamente al tratar la infección con el antibiótico correcto, sino que puede durar mucho más tiempo.

La inflamación de la sepsis no se limita al órgano inicialmente afectado, sino que se extiende a otros causando lo que se conoce como “fracaso multiorgánico”, término que creo que no exige explicación. Los órganos vitales fracasan en una cascada que puede poner en peligro la vida del paciente muy rápidamente. La tensión arterial cae y se desarrolla lo que conocemos como shock séptico, una situación de extrema gravedad en la que los órganos no consiguen recibir adecuadamente el oxígeno y los nutrientes que requieren para su actividad normal. El corazón y los pulmones pueden verse afectados poniendo en peligro el intercambio y transporte de oxígeno. El riñón es especialmente sensible a la situación de shock séptico. El hígado y los sistema de coagulación pueden ser también arrastrados por esta cascada de fallos, al igual que el cerebro y el resto del sistema nervioso.

Cuantos más órganos fracasen, más alta será la mortalidad, que alcanza el 50% en los pacientes con shock séptico. El espectro de la sepsis es un continuo que va desde cuadros más o menos leves hasta episodios fulminantes de fracaso multiorgánico que llevan casi irremediablemente a la muerte del paciente.

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Los síntomas iniciales de un cuadro séptico pueden no ser demasiado distintos de los de una infección más leve, por lo que es necesario mantener un alto índice de sospecha. Cualquier persona puede sufrir una sepsis, aunque es más frecuente en niños y ancianos, así como en personas con patología crónica como tumores, diabetes, inmunosupresión de cualquier causa o enfermedad hepática o renal.

¿Y, ante esto, qué puede hacer el intensivista? Lo más importante, detectarla pronto. Cada hora que pasa sin tratamiento la mortalidad crece exponencialmente. Por eso existen en los hospitales diversas iniciativas de detección precoz de los pacientes sépticos. Y además, controlar el foco de infección (en ocasiones será necesario la cirugía, o retirar un catéter infectado, etcétera…) y administrar sin demora los antibióticos oportunos (hablamos de la hora de oro porque a partir de esa primera hora la supervivencia desciende muy rápido). Y suplir la función de los órganos que fallan mediante administración de sueros, fármacos, empleo de máquinas de ventilación mecánica o técnicas de depuración extrarrenal (similares a la hemodiálisis).

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Desde hace años, la campaña Sobrevivir a la Sepsis intenta mejorar el manejo de esta patología con el objetivo de reducir drásticamente su incidencia (un 20%) y su mortalidad para 2020. Pero a pesar de todas estas mejoras, de la edición de guías clínicas y las iniciativas conocidas como código sepsis, la mortalidad continúa siendo alta.

Así que sí, nos enfrentamos a un enemigo peligroso al que, por fortuna, conseguimos vencer en el 65% de los casos. La investigación en sepsis sigue adelante aunque no sea tan conocida como la de otras patologías y el pronóstico mejora lentamente. Pero aún nos queda mucho por hacer.


Existen páginas donde encontrar datos e infografías sobre el diagnóstico y tratamiento de la sepsis, entre otras os recomiendo éstas:

Y aquí os dejo el resumen en español sobre la sepsis de la fantástica JAMA Patient Page: hoja-para-el-paciente-de-jama-090617

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Sobre la septicemia y otros #TérminosMédicosViejunos

Hace poco, un personaje famoso estuvo ingresado en el hospital. Los periódicos explicaron que padecía una septicemia. Mis ojos de intensivista hicieron chiribitas al leerlo: septicemia es un término arcaico que, como tantos otros, ya no se debe usar.

Así que escribí un tuit intentando recopilar lo que llamamos #TérminosMédicosViejunos y, para mi sorpresa, recibí un montón de respuestas.

La mayor parte de las veces los términos se abandonan porque, al conocerse mejor la enfermedad, se elige un vocablo más acorde con la realidad (ahora que sabemos que la septicemia no es exactamente una contaminación de la sangre por material infeccioso, hablemos mejor de sepsis). Otras veces adoptamos neologismos que desplazan al término clásico (como la diabetes sacarina, que ahora conocemos como diabetes mellitus). Y otras, como es el caso de la idocia o el cretinismo, se dejan de usar palabras que han adquirido connotaciones negativas fuera de lo estrictamente médico.

La etimología médica es una fuente fantástica de conocimiento sobre lo que se entendía antiguamente acerca de la salud y la enfermedad. Si nunca lo habéis hecho, os recomiendo leer un diccionario etimológico de Medicina (como por ejemplo éste, que es bastante sencillo). Sí, ya sé que el diccionario no está pensado para “leérselo”, pero si os gusta la historia de la Medicina encontraréis auténticos tesoros. Como por ejemplo que drástico era en realidad el nombre que se daba a un laxante (cuyos efectos podéis imaginar fácilmente), o que anodino proviene de anodinia (ausencia de dolor) y significa en realidad analgésico. Y podréis dar glamour a vuestros diagnósticos, hablando por ejemplo de bradipepsia a los pacientes que no tienen sino digestiones pesadas y largas como las de las serpientes.

Eso sí, el riesgo que corréis es el de terminar escribiendo en los tratamientos que “se recomienda autoclisis mientras dure la anfibolia y aplicar el alexifármaco una vez superado el acmé del cuadro” (y todo esto sin pasar de la A).

En fin, que aquí va la lista de términos viejunos que recopilé en twitter. Y que con esta entrada inauguro una sección de etimología médica en la que iré hablando de los términos más curiosos…

Apoplejía: hoy lo llamaríamos, sin más,  ictus (y se sigue hablando de la apoplejía hipofisaria puerperal).

Baile de san Vito: se refiere a las enfermedades con movimientos coreiformes. Las hipótesis sobre el origen del nombre son tan curiosas que se merecen un post aparte.

Cazo o Godet: la fóvea que deja a la presión el edema.

Clorosis: se refiere a la anemia secundaria a menstruaciones abundantes en mujeres jóvenes; el término hace referencia al color verdoso de la piel anémica (chloros=verde claro).

Cofosis: sordera total. Desconozco si se sigue usando en ORL, pero desde luego si lo pones en un informe más de uno tendría que recurrir al diccionario.

Cólico miserere: aunque la definición más extendida (dolor abdominal, vómitos fecaloideos y muerte inminente) parece referirse a un cuadro de obstrucción intestinal, se utilizaba para cualquier tipo de abdomen agudo (todos ellos mortales en la época prequirúrgica). La curiosa evolución del nombre también merece un post aparte. Se llamaba también pasión iliaca (¿no os hace pensar en una buena apendicitis?

Culebrina: no era sino una forma gráfica de describir los dolorosos calambres que provoca el virus herpes zóster.

Disecea: podríamos traducirlo como hipoacusia (algo más leve que la cofosis, jeje…)

Disentería: diarrea con productos patológicos (literalmente, disfunción del intestino).

Estafilitis: edema de úvula. Ya sabéis que estafilo significa uva, de ahí que los cocos en racimo se llamen estafilococos (¡la microbiología es un filón etimológico!).

Estenocardia: angor, la famosa angina “de pecho”. Un ejemplo de lo fisiopatológicamente acertado que puede ser un término  tan antiguo, ¿no?

Estranguria: aunque no es exactamente lo mismo, hoy lo traduciríamos por disuria.

Flegmasía y flogosis: ambos se refieren a las manifestaciones clínicas de la inflamación.

Hidropesía: hoy lo llamamos descompensación edemoascítica.

Muerte de cuna: una forma muy poética de llamar al síndrome de muerte súbita del lactante.

Perlesía: parálisis o debilidad muscular, especialmente la que se asocia a la edad.

Pleuresía: pleuritis. La más frecuente era la tuberculosa: que levante la mano el que nunca haya oído decir a un paciente que de pequeño “tuvo pleura”. De pequeño y de mayor, por suerte, caballero.

Pulmonía: ni doble ni triple. La pulmonía no existe como diagnóstico. Y, en efecto, la neumonía puede ser bilateral y multilobar (que no doble).

Septicemia: realmente su traducción más correcta no sería “sepsis” sino “bacteriemia”. Aunque la bacteriemia provoque un cuadro séptico… Qué lío.

Sirigmo: acúfeno. Que puede ir asociado o no a la disecea…

Seguro que me dejo muchas, ¿me decís alguna más en los comentarios? Por cierto, ¿alguien se atreve a traducir la frase de palabras con A que puse antes?

 

 

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