“Mi padre está en la UCI”

Sandra L. me dejó ayer un comentario en esta entrada. Su padre está ingresado en la UCI y lo que me enviaba era una fantástica reflexión sobre lo que pasa por la cabeza de los familiares de nuestros pacientes. Le he pedido permiso para publicarlo aquí porque creo que merece la pena leerlo. Gracias, Sandra. He querido mantener tu agradecimiento a una UCI concreta; con un poco de suerte les llegará. 

Mi padre está ingresado en UCI desde hace dos semanas, y una de ellas con ventilación mecánica. Nadie nos prepara para estas situaciones, nadie nos dice cómo recomponernos cuando salimos de la visita o cuando estamos esperando a que abran la puerta y no siempre, por las necesidades que surjan, lo hacen a la hora. Y te preocupas. Piensas en qué estará pasando dentro, por qué no han abierto aún. Y piensas si será tu familiar. ¡No, por favor! Y miras a la señora de al lado, que tiene gesto triste y pesaroso y piensas: “que tampoco sea su familiar”. Ni el de nadie, ojalá solo necesiten cinco minutos más porque acaban de bajar a un paciente que está mucho mejor a la planta.

Todas estas cosas piensas cuando suena la puerta. Y entras casi corriendo, pero a la vez con una sensación de miedo, como queriendo no llegar. No sabes cómo estará hoy. No sabes lo que el médico tiene que decirte.

Y entonces ves a los enfermeros que están riendo, o charlando, o mirando el móvil. En un primer momento te choca. Tú llegas con un estado de ansiedad bastante alto y ellos están riendo. Pero entonces tienes la suerte que tenemos nosotros, mi familia. Y viene el doctor o doctora a contarte cómo va la evolución. Viene el enfermero o enfermera a cambiarle la medicación… y te das cuenta de que hacen lo que pueden. Y de que se preocupan. Lo están intentando todo como mejor saben hacerlo. Y eso se agradece. Se agradece mucho, hasta límites que no sabías.

Desde aquí quiero dar las gracias a todo el equipo de UC.I del Hospital Infanta Elena de Valdemoro (Madrid) por su gran trabajo, eficiencia y mejor calidad humana. Muchísimas gracias.

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Ética de los Cuidados Paliativos

Como lo prometido es deuda, dejo aquí la sesión de Ética en Cuidados Paliativos que presenté en mi hospital. En formato reducido, porque me pedían que no durara más de 15 minutos. Lógicamente, no es lo mismo tener las diapositivas que escuchar la sesión, pero espero que os guste de todos modos.

(Como todo el contenido de este blog, la presentación está disponible bajo una licencia Creative Commons. Es decir, podéis usarla y compartirla, siempre citando la fuente. Gracias).

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Numeritis inversa

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Todos los años la misma historia. Los médicos “adultos” criticamos la epidemia de numeritis aguda que se da entre los R1. Porque si tienes uno de los 10 primeros números del MIR tienes que escoger cardio, derma o plástica. No hay más opciones. Y eso que a mí el número 1 de este año me ha caído muy bien: ha cogido hematología en Murcia, igual que lo habría hecho si hubiera tenido el 4500. Pues estupendo: para eso sirve ser el número 1, para escoger lo que te dé la gana. Pero ya hablé de eso aquí… Cada cual elige lo que quiere y por el motivo que quiere, y allá él.

El caso es que este año no es la numeritis de los MIR lo que me llama la atención, sino los curiosos casos de numeritis inversa que se dan entre médicos especialistas. El cuadro clínico es variable y tiene estas formas de presentación:

  • Médicos residentes de otros años que compiten para ver si su especialidad se acaba antes en su hospital que en el de enfrente, como si eso significara que van a salir mejor formados o algo.
  • Sociedades científicas que hacen campaña para que se escoja su especialidad. Que me parece muy bien, pero me temo que no se trata de hacer campaña los días previos a la elección, sino de pelearse para que esas especialidades tengan peso en la formación universitaria…
  • Médicos especialistas (o incluso sociedades científicas) que sufren porque su especialidad no se coge con buen número. Como si eso significara que se han equivocado o están haciendo algo mal. O como si fuera una especie de confesión de que ellos tampoco tenían buen número, no lo sé… (¿y qué más da, por cierto?).
  • Sociedades científicas que retuitean noticias tipo “Hidrología (por usar una especialidad que ya no se oferta) se ha acabado este año 100 números antes que el pasado” o “ha sido elegida por 7 de los 100 primeros residentes batiendo su récord”.

De verdad, estamos muy tontos. Por varios motivos:

  • Tener un número alto en el MIR no te hace buen médico ni te asegura que la Cardiología sea lo tuyo. Intensivos se acaba en torno al 5000 y entre esos últimos hay muchos intensivistas vocacionales. Igual que pasa con Familia. Entre el ciento y pico y el 4500 habrá gente que adore los intensivos, gente que cree que los adora pero en realidad se ha equivocado y gente que no tenía otra elección. ¿Y?
  • Que Intensivos no se coja con los primeros números solo significa: a) que probablemente se libre de los afectados por numeritis; b) que muchos que quieren hacer intensivos pero no sacaron buen número podrán escogerla, y serán unos excelentes intensivistas; y c) que es una especialidad relativamente desconocida y con guardias forever. No significa que yo me equivocara al escogerla ni que sea una especialidad fea que solo nos gusta a unos pocos frikis, ni… Ni que todos los intensivistas seamos de los de mal número (aunque, ¿y qué si lo fuéramos?).
  • Al acabar el MIR uno tiene cierta idea de lo que quiere, pero aún es un poco “célula madre”, con posibilidad de especializarse en muchas cosas distintas. Cuando conoces a fondo una especialidad generalmente te gusta, porque la Medicina es muy bonita. Y si no te dio para cardio y entraste en neuro, seguramente te acabará apasionando. Así que los que cogen una especialidad porque es la que queda no van a ser necesariamente malos especialistas. Probablemente acabarán enamorándose de su especialidad con el tiempo.

Pues eso, que dejemos en paz a los MIRes, que al final la numeritis se la contagiamos los mayores. Y que dediquemos esas energías a descubrirles lo fantástico de cada especialidad cuando nos toque formarles. El resto es una competitividad extraña que convierte la Medicina en un torneo absurdo a ver quién responde más preguntas tipo test. Y, por suerte, los pacientes no vienen en formato de respuesta múltiple.

 

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Si te interesa la Bioética…

… ve reservando la tarde del 28 de abril. Porque ese día hay dos eventos en Madrid que tienen una sola pega: coincidir en el tiempo. Así que habrá que elegir…

En primer lugar, tendremos la XVI Jornada de Bioética de la Asociación de Bioética de la Comunidad de Madrid. Incluirá una sesión sobre “Comunicación de malas noticias, experiencia asistencial del dolor”, impartida por María Die Trill, psicóloga clínica especialista en Psicooncología, y una mesa titulada “El sufrimiento desde una visión asistencial”, con Mónica Dones, directora de Enfermería de la Unidad de Cuidados Paliativos de la Fundación Instituto San José; Álvaro Gándara, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos y Ricardo Martino, jefe de la Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos del Hospital Niño Jesús.

La Jornada de ABIMAD tendrá lugar en el Centro de Cuidados Laguna de 15.30 a 19.15.

En este enlace: Pre Programana Jornada ABIMAD 2016.  tenéis el programa preliminar de las Jornadas, que os dejo también en foto (aunque no sea de muy buena calidad).

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Al mismo tiempo, en el Hospital Madrid Sanchinarro organizan la III Jornada de Formación en Bioética, coordinada por su director médico (que para mí no dejará de ser mi residente pequeño…), centrada en las nuevas fronteras tecnológicas y científicas y sus condicionantes bioéticos, las expectativas del público y los retos de la comunicación en bioética. Las sesiones serán impartidas por Julián Isla, ingeniero informático y presidente de la Fundación síndrome de Dravet; Mónica López Barahona, Doctora en Ciencias Médicas y Directora Académica del Centro de Estudios Biosanitarios (y profesora de mi Máster de Bioética, by the way), Nicolás Jouve, Catedrático Emérito de Genética de la Universidad de Alcalá;  y Sergio Alonso y Carlos Hernández, periodistas.

Esta Jornada también empieza a las 15.30 y termina a las 19,40. Os dejo también el programa:

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Total, que es una pena no poder duplicarse… ¿Os apuntáis a alguno? Yo iré probablemente a la de ABIMAD, por si alguien quiere desvirtualizarse. ¡Ah! Y para los que no podáis desplazaros, la de san Chinarro probablemente tenga streaming. No hay excusa.

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Hans C.J. Gram: más clínico que microbiólogo

Ayer “participé” en el primer curso de Microbiología en twitter, que podéis seguir con el hashtag #microMOOCSEM. El curso -para mí, absolutamente recomendable- es la suma de un formato original y un contenido interesantísimo. La primera clase tenía que ver con la historia de la Microbiología y me hizo recordar este post a medio escribir desde hace tiempo. Es hora de sacarlo del cajón y reactivar un poquito el blog. 

gram

Hans Christian Joachim Gram nació en Copenhague el 13 de septiembre de 1853.

Mientras estudiaba el bachillerato en la Escuela Metropolitana de su ciudad natal ya se había convertido en ayudante del profesor de botánica y zoología Japetus Steenstrup. Su dedicación a estas ciencias sería, probablemente, el germen de su afición por la farmacología.  Pero Gram se sentía más inclinado por la Medicina que por las ciencias básicas.

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Japetus Steenstrupo fue un famoso biólogo, zoólogo y geólogo danés. 

Tras graduarse en la Universidad de Copenhague en 1878, trabajó como residente en el Hospital Municipal de Copenhague. Allí llevó a cabo investigaciones en el campo de la hematología, especialmente en el tamaño y número de los eritrocitos en diversas enfermedades. Su trabajo sobre la anemia microcítica hipocrómica le hizo ganar la medalla de oro en la Universidad en 1882, y constituyó el tema de su tesis, defendida un año después. Fue además uno de los primeros en describir la macrocitosis de la anemia perniciosa y desarrolló, junto a William Henry Howell, un método para medir los tiempos de coagulación sanguínea.

La Universidad de Copenhague y su Hospital Municipal en la actualidad

Terminado el doctorado, Gram dedicó dos años a viajar por Europa, formándose en farmacología y bacteriología. Fue durante este periodo, trabajando en el laboratorio de Karl Friedländer en Berlín, cuando definió la técnica de tinción bacteriana que le hará famoso. Por cierto que, muchos años después, al anciano Gram le resultaba especialmente gracioso ser mundialmente conocido por algo a lo que había dedicado unos pocos meses de trabajo cuando solo contaba 31 años (de hecho, cuentan que realizó la nueva tinción apenas dos semanas después de llegar a Berlín).

Tal vez inspirado por los trabajos de Paul Erlich, o quizá, como defienden algunos historiadores, fruto de un accidente con los reactivos, Gram comenzó a realizar tinciones con violeta de genciana fijadas con lugol y lavadas con etanol sobre muestras de tejidos de pacientes fallecidos por neumonía. Comprobó que, tras el lavado, algunas bacterias conservaban el color violeta, mientras que otros lo perdían.

220px-Gram_stain_01 S aureus y E coli

Tinción de Gram en la que se aprecian S. aureus (gram positivos) y E. coli (gram negativos).

Consciente de las limitaciones de la técnica, en su primera publicación en la revista Fortschritte der Medezin, en 1884, Gram escribió: “he publicado un método, aunque soy consciente de que todavía es defectuoso e imperfecto; pero deseo que en manos de otros investigadores pueda ser de utilidad”. Su deseo se cumplió años después, al incorporar Carl Weigert un nuevo paso al proceso: la adición de safranina después del lavado teñía de rojo las bacterias que no retenían la coloración.

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Carl Weigert (1845-1904) fue un reconocido patólogo alemán

Los microorganismos teñidos de violeta se llamarán desde entonces Gram positivos, y los teñidas de violeta Gram negativos, distinción clave en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, no será hasta mediados del siglo XX cuando la microbiología moderna pudo dar una explicación estructural a esta diferencia de tinción.

Al poco tiempo de ser definida, la tinción de Gram sirvió para resolver un conflicto entre el propio Friedländer y otro microbiólogo, Albert Fraenkel, sobre el microorganismo que causaba la neumonía. Friedländer defendía que era su recién cultivado Friedlander’s pneumobacillus (hoy conocida como Klebsiella pneumoniae) y Fraenkel abogaba por otro microorganismo que él mismo acababa de aislar por primera vez: el pneumococo. La discusión hubiera sido muy fácil de resolver gracias a Gram (ya que uno era Gram negativo y el otro Gram positivo)… si no fuera porque ambos son potencialmente causantes del mismo cuadro clínico.

Pero Gram era, en realidad, mucho más clínico que microbiólogo. A la vuelta de su viaje europeo abandonó las tinciones y continuó trabajando en su consulta privada de Medicina Interna y en el Frederiks Hospital. Tenía fama de ser un excelente clínico, cuyas minuciosas exploraciones resultaban con frecuencia excesivas incluso para sus propios estudiantes.

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El Frederiks Hospital danés en torno a 1900

Desde 1891 fue además profesor de farmacología en la Universidad de Copenhague, puesto que permutó en  1900 por la cátedra de patología y terapéutica. Fruto de su labor docente, publicó un libro en cuatro volúmenes sobre sus trabajos clínicos –Klinisk-therapeutiske Forelaesninger- que se convirtió en referencia imprescindible para los estudiantes de su país.

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En sus últimos años, publicó uno de los primeros ensayos clínicos prospectivos, comparando la tasa de esterilización de la orina en pacientes con pielonefritis mediante el empleo de tres antibióticos distintos. Cada grupo de tratamiento estaba formado por 27 pacientes.

Hans Christian Gram murió en Copenhague a los 85 años de edad, el 14 de noviembre de 1938. A pesar de que su técnica de tinción sigue siendo, más de 130 años después, referencia imprescindible en las enfermedades infecciosas, nadie pensó en él para otorgarle un premio Nobel que hubiera sido más que merecido.

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La antesala del infierno…

En el periódico OKdiario publican hoy una entrevista a Cristina Cifuentes sobre su experiencia en la UCI. Creo que todos los que trabajamos en intensivos deberíamos escucharla. Porque si, efectivamente, para nuestros pacientes más graves la experiencia en la UCI es como estar en la antesala del infierno, algo deberíamos hacer… Os dejo el enlace, no os la perdáis:

Entrevista a Cristina Cifuentes

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Sobre la craneoplastia con vendaje compresivo

He leído con interés el debate que se ha generado en las últimas semanas en torno a la craneoplastia con vendaje compresivo utilizada como supuesto método de limitación de tratamientos de soporte vital en los pacientes que, por haber sido sometidos a una craniectomía descompresiva, no pueden desarrollar muerte encefálica. Podéis encontrar tanto la discusión como la  referencia al artículo original (disponible a texto completo) en REMI: aquí, aquí, aquí y aquí.

Después de tantas y tan valiosas aportaciones, me queda poco que añadir. Me limitaré a valorar algunos de los presupuestos de los defensores de esta medida, intentando utilizar un lenguaje sencillo y comprensible para cualquiera, aunque no sepa Bioética.

1.- ¿Es fútil la craniectomía? El concepto de futilidad sobre el que se basa toda la argumentación del artículo original requiere una explicación. Es fútil cualquier tratamiento que no aporta ningún beneficio al paciente y, por tanto, se puede retirar. Pero el concepto de futilidad es algo del presente: lo es la ventilación mecánica en un paciente en situación terminal o plantear una intervención que no va a obtener ningún resultado. Lo sería la craniectomía descompresiva en el momento en que se la plantea el neurocirujano si las opciones de recuperación son nulas. Pero no una vez realizada. Habrá sido ineficaz, pero no fútil. Plantearse revertirla para conseguir un tipo de muerte que nos resulte más beneficiosa es un despropósito, no solo desde el punto de vista técnico. Por poner un ejemplo burdo, es como si desobstruimos la vía aérea de un paciente que llega asfixiándose y, una vez desobstruida, descubrimos que lo que tiene es un cáncer terminal en la laringe. Así que, planteamos que la desobstrucción de la vía aérea fue una futilidad y le ponemos un pañuelo dentro de la boca. Sí, ya sé que estoy siendo bastante bruta y reduciendo al absurdo, pero no sé explicarlo de otra manera. Si en el momento de la obstrucción hubiéramos conocido la existencia del tumor y su pronóstico, podríamos haber planteado la futilidad de la desobstrucción. Pero esa futilidad no existe a posteriori. Lógicamente, no pondremos más medidas de soporte o retiraremos las que estén en marcha. Pero no revertiremos lo ya hecho. No sé si me explico.

2.- Argumentan también que esta medida no contradice el principio de beneficencia ni el de no maleficencia, algo que cuesta defender. Estamos aplicando una medida activa para cambiar el proceso de morir de un paciente. Buscando el bien de un receptor, no el del paciente. Y no podemos encuadrarlo dentro de las acciones de doble efecto, porque lo que buscamos es realmente la muerte del paciente. Aunque, obviamente, no pretendamos matar al enfermo, sino “dirigir su muerte” para que nos sea más útil.

3.- Entonces, ¿no estamos defendiendo en parte que el fin justifica los medios? Sí, esa impresión me da desde el principio. Estamos cayendo en el utilitarismo más descarnado. En un principio de justicia mal entendido que, llevado al extremo, convierte al individuo en esclavo del bien de la mayoría. Algo muy peligroso para las minorías. ¿Justifica la escasez de órganos que no respetamos la dignidad del morir de cada uno? Por supuesto que no. Y claro, uno lee al final del artículo que los autores declaran ausencia de conflictos de intereses y se le abren los ojos. Si los coordinadores de trasplantes no tienen conflicto de intereses al decidir sobre una técnica que permite conseguir más órganos… Que no es malo tenerlo, ojo, lo malo es negarlo cuando se tienen.

4.- Se introduce en el texto una pregunta desconcertante: habitualmente la limitación de tratamientos de soporte vital se hace en las UCIs retirando la ventilación mecánica, ¿por qué no introducir otras formas de hacerlo? Pues porque es el tratamiento de soporte vital más utilizado en UCI, el que prolonga artificialmente la vida. Por eso se retira. También se pueden retirar otros tratamientos (y se hace, claro). Pero “introducir formas de limitación de soporte” es una frase sin sentido, lo siento. Si hay un soporte, se retira llegado el momento. O no se inicia. Pero no puede ser sustituido por nada activo, porque eso no es limitar un soporte vital. Será cualquier otra cosa. Y tener el cráneo abierto, con perdón, no es una técnica de soporte vital.

No pretendo hacer una enmienda a la totalidad ni dudo de la buena intención de los autores del artículo. Opino que quizá no son completamente conscientes de lo que están defendiendo (y seguro que con buenísima voluntad). Quizá lo que haga falta es profundizar en lo que supone la limitación de tratamientos de soporte vital, antes de intentar buscar justificación ética a casos concretos. Porque el único objetivo de la LTSV es no prolongar artificialmente una situación irreversible, manteniendo así la dignidad del enfermo. En ningún caso conseguir que fallezca como a nosotros nos gustaría para conseguir una utilidad social.

Tal vez esto de la LTSV sea motivo para un próximo post…

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