Sobre la objeción de conciencia (a propósito de la PDD)

Durante mis vacaciones, se hizo pública la sentencia que reconocía el derecho a la objeción de conciencia de un farmacéutico que se negaba a dispensar en su farmacia la píldora del día después (en adelante, PDD). Paradójicamente, lo que constituye ni más ni menos que el reconocimiento de un derecho fundamental de los sanitarios (y de cualquier persona), fue atacado por un sector del propio personal sanitario. Leyendo muchos de los comentarios, llegué a la conclusión de que en general hablaban sin conocer qué es y qué supone la objeción de conciencia. Prometí una entrada en el blog a la vuelta… Seré breve, que estamos en verano.

El Código de Deontología Médica, en su artículo 32, define así la objeción de conciencia:

Imagen1

La objeción de conciencia no es, por tanto, activismo contra una determinada ley (con su actitud, el farmacéutico no está intentando que cambie la ley -eso lo hará, si le parece, en otros foros-, lo que está haciendo es defenderse ante un poder que le obliga a hacer algo que violenta su conciencia). Tampoco, y por el mismo motivo, es desobediencia civil. En realidad, lo que hace la objeción de conciencia es garantizar al individuo un ámbito de libertad frente a lo que él vive como un abuso del poder establecido.

También el código deontológico de los farmacéuticos reconoce este derecho, claro…

Imagen2

Parece que el caso que nos ocupa combina el punto 10 y el 12.

Pero, puesto que hablamos de un tema serio y relacionado con la libertad ideológica que proclama el artículo 16 de la Constitución, no vale cualquier cosa: para que la objeción de conciencia sea real deben darse ciertos elementos:

1. – Que exista una norma jurídica de obligado cumplimiento. En este caso, la que exige a todas las farmacias dispensar la PDD y multa a las que no lo hagan.

2. – Que haya un dictado inequívoco de la conciencia individual que impide cumplir esa norma, basado en un sistema de pensamiento o creencias coherente, sincero y reconocido socialmente. Analizaremos más adelante si esto se daba en el caso de la PDD.

3.- Ausencia en el ordenamiento jurídico de normas que permitan resolver el conflicto. En este caso no las hay, excepto las que se refieren a la propia objeción.

Aunque en la Constitución Española solo se reconoce explícitamente la objeción de conciencia en relación con el servicio militar, la jurisprudencia la ha considerado siempre incluida en el citado artículo 16, y las distintas leyes del aborto, incluso las más permisivas, la han respetado sin excepciones. Y es que, al ser un derecho constitucional, solo puede ser limitado por razones de orden público, seguridad jurídica o igualdad, aspectos que no se han puesto en peligro en el caso que nos ocupa. Entre otras cosas, porque en Sevilla hay otros cientos de farmacias que sí dispensan la PDD.

Pero vayamos a lo central. La objeción de conciencia ante la dispensación de la PDD, ¿se basa en un “sistema de pensamiento o creencias coherente“? ¿se basa incluso en datos científicos, en cuyo caso además de objeción de conciencia tendríamos un caso de objeción de ciencia (es decir, la negativa a dispensar el fármaco porque no está indicado o por sus efectos adversos desproporcionados)?

Analicemos los datos: el farmacéutico se negaba a dispensar la PDD por su potencial abortivo. Para ver si lo tiene o no, podemos acudir a muchos artículos de opinión, todos ellos inundados de ideología en uno u otro sentido… o a la aséptica Agencia Española del Medicamento y su Ficha Técnica. Mejor optamos por esto último, ¿no?

Para saber si es o no abortivo un fármaco que puede suponer una tormenta hormonal en el delicado equilibrio de las primeras horas de desarrollo del cigoto, necesitamos conocer exactamente su mecanismo de acción. A ver…

Imagen4

Vaya hombre, pues si no conocemos el mecanismo de acción, difícilmente vamos a descartar 100% su potencial abortivo.  Pero venga, sigamos con la ficha técnica…

Imagen5

“También puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación”. Lo que irremediablemente, supone la destrucción de un cigoto viable, si lo hubiera. Un aborto precoz. No lo digo yo, lo dice la AEMPS.

Más aún. Entre los adversos efectos y precauciones, se incluye esto:

Imagen6

¿Por qué debemos sospechar que el embarazo, si se produce, puede ser ectópico? Pues solo se me ocurre una explicación. Que el “ortotópico” está dificultado.

Total, que tenemos un fármaco que impide el embarazo por un mecanismo no del todo conocido, que puede dificultar la implantación y que puede favorecer embarazos ectópicos (casi siempre inviables). Y un farmacéutico que no está dispuesto a dispensarlo mientras no se sepa con seguridad que no es abortivo. Y un sistema judicial que reconoce un derecho fundamental a un profesional sanitario.

Entonces, ¿por qué tanto sanitario se queja? ¿Nos negamos a que se reconozcan nuestros derechos? ¿O es una cuestión puramente ideológica? Probablemente se trata de esto último, puesto que muchos de los que se han molestado son, en cambio, defensores de la objeción de conciencia (con toda la razón) a la hora de cumplir el RD 16/2012, que niega la asistencia a inmigrantes. ¿O es que la exquisita delicadeza con que alguien defiende que respeten su conciencia golpea en nuestras propias conciencias?

De verdad que no lo entiendo. Pero estamos tirando piedras contra nuestro propio tejado. ¿Y si un día una ley nos obliga a dispensar sin receta antibióticos de amplio espectro, fármacos con efectos adversos peligrosos o productos homeopáticos? ¿También nos quejaremos cuando alguien reclame su derecho a objetar? ¿O si a los médicos nos obligaran a participar en interrogatorios, torturas o sentencias de muerte? ¿O a tomar decisiones basadas solo en criterios económicos y no clínicos? La objeción de conciencia es un privilegio ético que debemos cuidar como oro en paño. Otra cosa supondría el suicidio de la Medicina.

Publicado en Bioética, Medicina | 14 comentarios

Descansa en paz, Pau

Pau era un niño querido. Sus padres no querían nada malo para él. Simplemente se dejaron engañar por los cantos de sirena de los vendedores de humo, por las teorías de la conspiración de los que se forran vendiendo libros en los que acusan de forrarse a las farmacéuticas. De los que hacen negocio con sus productos “naturales” mientras denuncian que los laboratorios hacen negocio con los suyos.

No son los padres de Pau los que deben pagar por su incredulidad (algo que, por otra parte, han hecho ya con creces). No creo que se merezcan el juicio implacable que algunos están empleando con ellos. Ellos no son sino una víctima más.

Ojalá la muerte de Pau y la vida destrozada de esos padres no sea en vano. Ojalá sirva para abrir el debate, para hacer reflexionar a muchos, para acallar a tanto “salvador de la humanidad atrapada en las garras de la Medicina”.

Ojalá sirva también para hacer pensar al personal sanitario. Para que meditemos qué estamos haciendo mal para tener tan poca credibilidad en algunos ambientes o para alimentar esas tesis conspiranoicas. Que nos haga pensar por qué nos falta tantas veces esa empatía que es el arma de muchos charlatanes.

No creo que haya que obligar a vacunar. Hay que aprender a comunicar y divulgar, hay que sentarse con el paciente, al otro lado de la mesa, hay que dedicarle el tiempo que no tenemos.

Y, probablemente, hay que preguntarse si ciertas actitudes no constituyen un delito contra la salud pública que hay que perseguir, desde la fiscalía o desde los colegios de médicos. O mejor, desde los dos a la vez.

Descansa en paz, pequeño. Ojalá sea el tuyo el último caso que tengamos que lamentar.

Publicado en Medicina | 34 comentarios

Abrimos las puertas… y esto es lo que pasó

Este año se han presentado en el congreso nacional de Intensivos los resultados de la encuesta nacional sobre horario de visitas en UCI. No llegué a la sesión, pero como participé en ella ya los conocía. No os descubro nada, porque los resultados fueron bastante predecibles: en general pensamos que los pacientes y las familias quieren horarios más flexibles, y que sería bueno para ellos, pero siguen existiendo reticencias por parte de algunos (¿muchos?) profesionales.

Pues bien, en mi servicio, tras un año de trabajo y una encuesta en la que preguntamos a pacientes y familiares qué habían echado de menos en los horarios de la UCI, hemos ampliado la visita. Ya hace más de dos meses que los pacientes pueden estar acompañados durante seis horas al día: prácticamente todo el tiempo que media entre cuidados rutinarios, cambios de turno y horas de descanso. Este horario no obliga a los familiares a pasar seis horas a pie de cama de un paciente sedado si no lo desean, pero les permite venir a una hora más compatible con su trabajo o sus necesidades familiares. O quedarse dando conversación al paciente consciente y aburrido. O cogiéndole la mano al paciente en coma, por qué no. Sobre el papel, una mejora importante.

Pero claro, yo no era especialmente imparcial. Así que, dos meses después, llega el momento de medir y analizar. ¿Están los pacientes y los familiares más o menos contentos? ¿Qué nos dicen en las encuestas de satisfacción que rellenan al alta? ¿Seguimos por este camino o no merece la pena?

Pues, como les hemos preguntado desde siempre si estaban conformes con el número y duración de las visitas, comparamos el periodo previo (“UCI cerrada”) con éste (“UCI abierta”) y… ¡voilá! (los resultados son siempre porcentajes de respuesta afirmativa)

Diapositiva1Diapositiva2

Pues sí, parece que hemos dado en el clavo. Nuestras familias están ahora mucho más contentas. Incluso si les preguntamos si cambiarían el horario de visita, parece ser que no, que ahora ya no quieren cambiarlo.

Diapositiva3Diapositiva4

¿Y en la relación con los profesionales? ¿Les ha hecho más fáciles las cosas? Pues claramente sí en relación con las enfermeras. Y con los médicos… bueno, digamos que sigue siendo un área de mejora por nuestra parte…

Diapositiva7Diapositiva8

Analicemos ahora el lado contrario. ¿Pegas? ¿Problemas? Hasta mis oídos no han llegado muchos, quizá alguno en relación con la gestión de la información, que nos ha obligado a pequeños reajustes, pero poco más.

Uno de nuestros miedos, al ser una UCI diáfana con un único box individual, tenía que ver con la privacidad. ¿Empeoraría la presencia familiar prolongada la percepción de respeto hacia la intimidad del resto? Pues nos hemos llevado esta sorpresa…

Diapositiva9

Total, que la conclusión es que sí, que se puede, que abrir las puertas mejora la calidad percibida. Quizá con más tiempo podamos analizar la influencia sobre la tasa de delirio, la necesidad de contención, las dosis de sedación…. Pero las impresiones iniciales son tan buenas que… ¡no sé cómo no os animáis! ;)

Publicado en Historias de la UCI, Medicina | 3 comentarios

Emil von Behring: la lucha contra la difteria del primer Premio Nobel de Medicina

Cuando salta a las portadas el primer caso de difteria en España desde hace 30 años, parece obligado dejar un hueco entre los gigantes del blog a Emil von Behring, el “salvador de los niños y los soldados”. Si levantara la cabeza…

behring

Emil Adolf von Behring nació en Handsorf (hoy Polonia) el 15 de marzo de 1854. Siendo el mayor de trece hermanos, su única opción para estudiar Medicina pasaba por alistarse en el ejército. De este modo, en 1878 se licenciaba en la Academia militar de Berlín, bajo el compromiso de servir durante unos años como médico militar.

Completado el periodo de servidumbre, en 1889 pasa a trabajar como profesor en el Instituto de Enfermedades Infecciosas de Berlín, dirigido nada menos que por Robert Koch. En 1890, junto al japonés Shibasaburo Kitasato demostró la posibilidad de generar inmunidad frente al tétanos en animales a los que se inyectaba suero de otro animal portador de la enfermedad. Behring y Kitasato estaban iniciando la era de la inmunización pasiva.

200px-Kitasato_Shibasaburo

Kitasato sería, con el tiempo, el fundador de la Asociación Médica japonesa.

Además del tétanos, la difteria centraba las investigaciones en el laboratorio de Robert Koch, en parte impulsada por la rivalidad con el laboratorio francés de Luis Pasteur.

institut_start-eingangsportal_en

El Robert Koch institute en Berlín

Sería uno de los ayudantes de Robert Koch, Friedrich Loeffler, quien cultivara por primera vez el Corynebacterium diphteriae en las pseudomembranas de la vía aérea de los pacientes. Dicho microorganismo se conoce también, en su honor, como bacilo de Loeffler.

No solo eso, Loeffler también demostró que el bacilo solo se aislaba en las membranas, sin invadir el resto del organismo. Se planteaba entonces la cuestión de por qué la infección producía problemas neurológicos o cardiacos, y llegó a la conclusión de que el bacilo debía producir una sustancia tóxica que afectara a otros órganos diana: acababa de intuir la existencia de la toxina diftérica, que sería definitivamente caracterizada por Roux y Yersin en el laboratorio de Pasteur. Loeffler definió, además, el estado de portador sano.

18

Bacilo de Loeffler. Visto así, parece inofensivo.

Al conocer los estudios de Roux y Yersin, Behring se centra en encontrar una sustancia que neutralice la toxina. Inyectando suero de animales supervivientes a otros a los que se había inyectado la toxina, consigue la curación de estos últimos. Tras años de experimentación animal, el suero se administra en 1891 a una niña berlinesa, que se recupera rápidamente de su enfermedad.

Se calcula que unos 20000 niños fueron tratados con éxito con el suero antidiftérico entre 1892 y 1894. Como curiosidad, se cuenta que Behring conservó toda su vida la carta de una madre rusa anónima, que le agradecía la curación de sus hijos.

antitoxina-difteria-antitoxin-diphtheria

El éxito fulminante de Behring le hace chocar con Koch hasta el punto de hacerle abandonar el Instituto de Enfermedades Infecciosas y trasladarse a la Universidad de Marburg en 1895, tras una breve estancia en la de Halle. Allí siguió investigando con la difteria, descubriendo que las mezclas de toxina-antitoxina no solo provocaban inmunidad pasiva, sino también activa: acababa de nacer la vacuna antidiftérica.

Estos avances, en una época en la que la difteria tenía una mortalidad cercana al 98%, le hicieron muy pronto merecedor de diversas distinciones: Behrling fue el Primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología, en 1901. Un año más tarde fue nombrado Miembro Honorario Extranjero de la Academia Americana de las Artes y las Ciencias.

245px-El_Lazarillo_de_Tormes_de_Goya

Este cuadro de Goya, conocido como “el garrotillo” (nombre con el que se conocía popularmente a la difteria) se ha interpretado clásicamente como el médico extrayendo manualmente las pseudomembranas diftéricas. Sin embargo, al formar parte de la serie del Lazarillo de Tormes, muchos autores defienden que no es más que el intento del ciego por hacer vomitar a Lázaro lo que comió sin permiso. Sea como fuere, se ha convertido en una imagen clásica al hablar de difteria.

En 1905, en el Congreso Internacional de Tuberculosis, Behring anunció que había descubierto una sustancia procedente del “virus” (sic) de la tuberculosis, que prevenía la enfermedad bovina. Sin embargo, nunca consiguió un suero efectivo en humanos. Él mismo se había contagiado de tuberculosis un año antes del Congreso, durante sus trabajos con el bacilo de Koch.

En 1914, Behring funda en Marburg una compañía (Behringwerke) dedicada a la investigación y comercialización de vacunas. Pronto tendría la oportunidad de probar con éxito la vacuna antitetánica entre los soldados que participaron en la Primera Guerra Mundial.

Standort_Behringwerke_Goerzhausen (1)

Behringwerke (CSL Behring) en la actualidad

El “salvador de los niños y de los soldados” murió en Marburg (Alemania) el 31 de marzo de 1917, antes de que terminara la Gran Guerra.

Nos dejó la cura de la difteria y dos epónimos claves en inmunología: la ley de Behring, según la cual el suero de un sujeto inmunizado transferido a otro provoca la inmunización de este último, y el método de Behring, que no es sino la inmunización activa contra la difteria por inyección de mezclas de toxina y antitoxina.

No sé qué pensaría hoy de los movimientos antivacunas y del desgraciado caso de Olot, pero me imagino su más que probable estupor.

Publicado en A hombros de gigantes | 9 comentarios

#YoTambiénMeDormí

650_1200

Una curiosa iniciativa ha surgido entre los médicos latinoamericanos. Con el hasthag #YoTambiénMeDormí han salido en defensa de una residente, insultada en redes sociales por quedarse dormida en el control de enfermería durante una guardia. Quizá el que hizo la foto y la convirtió en objetivo de sus críticas no sabe algunas cosas…

– Que los médicos residentes muchas veces no pueden librar las guardias y trabajan 36 (o más) horas seguidas.

– Que los médicos residentes (y muchos adjuntos con contratos infames) pueden llegar a encadenar más de 10 guardias al mes, muchas veces formando dobletes (dos guardias en tres días), tripletes (tres en cinco días) o cuatripletes (cuatro en una semana).

– Que los médicos tenemos el mismo ciclo sueño-vigilia que el resto. Y, por tanto, por la noche tenemos sueño. Mucho, puesto que llevamos mucho déficit.

– Que también tenemos el mismo ritmo circadiano que el resto. Es decir, que de madrugada se nos bajan los niveles de cortisol como a todos. Y a veces no podemos con nuestra alma.

– Que, aún así, pasamos noches en vela, enteritas, sin hacer alarde de ello. Y salvamos vidas a las tres de la mañana, cuando el común de los mortales no es capaz ni de contestar coherentemente al teléfono.

– Que, si él llegara a las tres de la mañana con algo grave, allí estaríamos. Le atenderíamos en el momento crítico, aunque luego quizá nos durmiéramos en el momento de sentarnos (por fin) en una silla.

Sí, yo me he quedado dormida en muchas guardias, justo en ese momento en que, pasada la situación crítica, te sientas a escribir. Y me ha costado contestar coherentemente al busca. Y me he encontrado fatal bajando al box vital a las cuatro de la mañana. O he tenido que preguntar dos veces lo mismo a algún paciente. O alguien ha contestado a mis “buenas noches” con un “serán buenos días, doctora” (serán buenos días para usted, que yo aún no me he acostado). Y más de una vez me ha preguntado un paciente si aún seguía ahí, si no descansaba nunca. E incluso he cogido el coche para volver a casa después de una noche en blanco…

#YoTambiénMeDormí. Porque los médicos no somos superhéroes, aunque a veces hagamos un esfuerzo físico extenuante. E incluso intentamos sonreír cuando alguien viene a Urgencias a las tantas por una bobada. Y no queremos aplausos. Nos conformamos con un poco de respeto.

Publicado en Medicina | 26 comentarios

Cuestión de zoom

zoom

La Medicina moderna ha cometido el mismo error que los fotógrafos novatos: se ha pasado con el zoom. Un zoom que capta todos los detalles pero los saca de contexto. Un zoom que desdibuja los límites de la fotografía. Un zoom que hace perder nitidez al conjunto.

La Medicina ha utilizado su zoom para centrarse en el órgano, en la fisiopatología y en la técnica. Algo muy loable, que la ha hecho avanzar en pocos años más de lo que lo hizo en siglos. Pero que ha emborronado los bordes de la fotografía.

Por eso ahora, cada vez que te encuentres delante de un paciente, yo te propongo que reduzcas un poco el zoom. Verás cómo, alrededor de ese órgano enfermo, se dibuja el contorno de una persona, con sus miedos y esperanzas, con sus ideas y sentimientos, con su vulnerabilidad y, quizá, con su desconfianza. Una persona que no solo necesita antibióticos o consejos dietéticos.

zoom2

Y, después, quita aún un poco más de zoom. Porque esa persona a la que tratas no es una isla. Cuando reduzcas de nuevo el zoom, verás a su alrededor una familia, unos amigos, unos compañeros… Una red social que enferma cuando enferma uno de sus miembros. Gente con miedos y esperanzas, con ideas y sentimientos, con su vulnerabilidad y, quizá, con su desconfianza. Gente que, de alguna manera, también forma parte de la relación terapéutica.

zoom3

Me temo que los años me han vuelto escéptica. No vamos a humanizar la Medicina con discursos bonitos y planes estratégicos. Ni mucho menos con promesas electorales.

La Medicina se humaniza cada mañana, cuando un médico levanta la vista del ordenador para mirar a los ojos de su paciente. Cuando una enfermera sonríe a aquel anciano que le pregunta lo mismo por tercera vez. Cuando un especialista, a pesar de la lista de espera, le dedica un minuto extra al familiar que acaba de recibir una mala noticia. Cuando una pequeña UCI amplía sus horarios de visita porque los pacientes lo han pedido. Cuando alguien dibuja un sencillo plano para que los enfermos no se pierdan de camino al quirófano. Cuando nos aprendemos el nombre de cada paciente. Cuando dejamos a una madre permanecer junto a su pequeño o a un paciente oncológico recibir comida de casa. Cuando arreglamos una cortina o ponemos un cuadro o un reloj en cada habitación.

Quizá no consigamos humanizar las estructuras. Quizá sigamos lidiando con un sistema que se empeña en quitar al paciente de su centro. Quizá los estudiantes de Medicina sigan formándose en cuidar órganos en lugar de personas. Pero, mientras la humanidad esté en esos pequeños detalles, humanizar la Medicina dependerá sobre todo de cada uno de nosotros. Es cuestión de zoom.

NOTA: Esta entrada se incluye en la campaña #Humaniza que ha puesto en marcha Gabi de las Heras, el creador de Proyecto HU-CI, y que culmina con la Declaración de Torrejón para la Humanización de los Cuidados Intensivos. En este link tenéis acceso a la declaración , por si queréis firmarla.

Publicado en Medicina | 6 comentarios

Mis instrucciones previas…

En mi hospital, hay una Sala de Procedimientos al lado de la UCI. Por algunos problemas de diseño, no se puede usar para las técnicas de la UCI, así que se convirtió en un quirofanito para cirugía menor de pacientes ambulatorios. Los pacientes se cambian en un vestuario, y luego deben cruzar un pasillo en el que hay un par de despachos de intensivistas.

Tantos días de contacto tan cercano con estos pacientes, con la enfermedad y el dolor, me han hecho plantearme las cosas esenciales de la vida, y he llegado a la conclusión de que debería escribir unas instrucciones previas. Quedáis como testigos para cumplir mis deseos si llega el momento. Ahí van…

” Si algún día me encuentro en una situación tal que no pueda expresar mis deseos, solicito a mi médico, a mi famili, a mis amigos, que tengáis en cuenta estas últimas voluntades… pase lo que pase y sea como sea…

¡¡¡NO ME PONGÁIS JAMÁS UN CAMISÓN QUE SE ATE POR DETRÁS!!!”

Mientras llega el momento, creo que voy a crear una plataforma ciudadana para exigir que la ONU reconozca esos camisones entre los crímenes contra la humanidad. No debe ser difícil conseguirlo.

¿Os unís? Podríamos llamarla “la PACA”: plataforma anti camisones atados. En serio, es imposible colocarse el camisón de ninguna forma que sea compatible con la dignidad del paciente. Y menos si no estás en la cama. Lo compruebo cada día viendo a estos pobres…

Publicado en Medicina | 11 comentarios