Descansa en paz, Pau

Pau era un niño querido. Sus padres no querían nada malo para él. Simplemente se dejaron engañar por los cantos de sirena de los vendedores de humo, por las teorías de la conspiración de los que se forran vendiendo libros en los que acusan de forrarse a las farmacéuticas. De los que hacen negocio con sus productos “naturales” mientras denuncian que los laboratorios hacen negocio con los suyos.

No son los padres de Pau los que deben pagar por su incredulidad (algo que, por otra parte, han hecho ya con creces). No creo que se merezcan el juicio implacable que algunos están empleando con ellos. Ellos no son sino una víctima más.

Ojalá la muerte de Pau y la vida destrozada de esos padres no sea en vano. Ojalá sirva para abrir el debate, para hacer reflexionar a muchos, para acallar a tanto “salvador de la humanidad atrapada en las garras de la Medicina”.

Ojalá sirva también para hacer pensar al personal sanitario. Para que meditemos qué estamos haciendo mal para tener tan poca credibilidad en algunos ambientes o para alimentar esas tesis conspiranoicas. Que nos haga pensar por qué nos falta tantas veces esa empatía que es el arma de muchos charlatanes.

No creo que haya que obligar a vacunar. Hay que aprender a comunicar y divulgar, hay que sentarse con el paciente, al otro lado de la mesa, hay que dedicarle el tiempo que no tenemos.

Y, probablemente, hay que preguntarse si ciertas actitudes no constituyen un delito contra la salud pública que hay que perseguir, desde la fiscalía o desde los colegios de médicos. O mejor, desde los dos a la vez.

Descansa en paz, pequeño. Ojalá sea el tuyo el último caso que tengamos que lamentar.

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Abrimos las puertas… y esto es lo que pasó

Este año se han presentado en el congreso nacional de Intensivos los resultados de la encuesta nacional sobre horario de visitas en UCI. No llegué a la sesión, pero como participé en ella ya los conocía. No os descubro nada, porque los resultados fueron bastante predecibles: en general pensamos que los pacientes y las familias quieren horarios más flexibles, y que sería bueno para ellos, pero siguen existiendo reticencias por parte de algunos (¿muchos?) profesionales.

Pues bien, en mi servicio, tras un año de trabajo y una encuesta en la que preguntamos a pacientes y familiares qué habían echado de menos en los horarios de la UCI, hemos ampliado la visita. Ya hace más de dos meses que los pacientes pueden estar acompañados durante seis horas al día: prácticamente todo el tiempo que media entre cuidados rutinarios, cambios de turno y horas de descanso. Este horario no obliga a los familiares a pasar seis horas a pie de cama de un paciente sedado si no lo desean, pero les permite venir a una hora más compatible con su trabajo o sus necesidades familiares. O quedarse dando conversación al paciente consciente y aburrido. O cogiéndole la mano al paciente en coma, por qué no. Sobre el papel, una mejora importante.

Pero claro, yo no era especialmente imparcial. Así que, dos meses después, llega el momento de medir y analizar. ¿Están los pacientes y los familiares más o menos contentos? ¿Qué nos dicen en las encuestas de satisfacción que rellenan al alta? ¿Seguimos por este camino o no merece la pena?

Pues, como les hemos preguntado desde siempre si estaban conformes con el número y duración de las visitas, comparamos el periodo previo (“UCI cerrada”) con éste (“UCI abierta”) y… ¡voilá! (los resultados son siempre porcentajes de respuesta afirmativa)

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Pues sí, parece que hemos dado en el clavo. Nuestras familias están ahora mucho más contentas. Incluso si les preguntamos si cambiarían el horario de visita, parece ser que no, que ahora ya no quieren cambiarlo.

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¿Y en la relación con los profesionales? ¿Les ha hecho más fáciles las cosas? Pues claramente sí en relación con las enfermeras. Y con los médicos… bueno, digamos que sigue siendo un área de mejora por nuestra parte…

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Analicemos ahora el lado contrario. ¿Pegas? ¿Problemas? Hasta mis oídos no han llegado muchos, quizá alguno en relación con la gestión de la información, que nos ha obligado a pequeños reajustes, pero poco más.

Uno de nuestros miedos, al ser una UCI diáfana con un único box individual, tenía que ver con la privacidad. ¿Empeoraría la presencia familiar prolongada la percepción de respeto hacia la intimidad del resto? Pues nos hemos llevado esta sorpresa…

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Total, que la conclusión es que sí, que se puede, que abrir las puertas mejora la calidad percibida. Quizá con más tiempo podamos analizar la influencia sobre la tasa de delirio, la necesidad de contención, las dosis de sedación…. Pero las impresiones iniciales son tan buenas que… ¡no sé cómo no os animáis! ;)

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Emil von Behring: la lucha contra la difteria del primer Premio Nobel de Medicina

Cuando salta a las portadas el primer caso de difteria en España desde hace 30 años, parece obligado dejar un hueco entre los gigantes del blog a Emil von Behring, el “salvador de los niños y los soldados”. Si levantara la cabeza…

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Emil Adolf von Behring nació en Handsorf (hoy Polonia) el 15 de marzo de 1854. Siendo el mayor de trece hermanos, su única opción para estudiar Medicina pasaba por alistarse en el ejército. De este modo, en 1878 se licenciaba en la Academia militar de Berlín, bajo el compromiso de servir durante unos años como médico militar.

Completado el periodo de servidumbre, en 1889 pasa a trabajar como profesor en el Instituto de Enfermedades Infecciosas de Berlín, dirigido nada menos que por Robert Koch. En 1890, junto al japonés Shibasaburo Kitasato demostró la posibilidad de generar inmunidad frente al tétanos en animales a los que se inyectaba suero de otro animal portador de la enfermedad. Behring y Kitasato estaban iniciando la era de la inmunización pasiva.

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Kitasato sería, con el tiempo, el fundador de la Asociación Médica japonesa.

Además del tétanos, la difteria centraba las investigaciones en el laboratorio de Robert Koch, en parte impulsada por la rivalidad con el laboratorio francés de Luis Pasteur.

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El Robert Koch institute en Berlín

Sería uno de los ayudantes de Robert Koch, Friedrich Loeffler, quien cultivara por primera vez el Corynebacterium diphteriae en las pseudomembranas de la vía aérea de los pacientes. Dicho microorganismo se conoce también, en su honor, como bacilo de Loeffler.

No solo eso, Loeffler también demostró que el bacilo solo se aislaba en las membranas, sin invadir el resto del organismo. Se planteaba entonces la cuestión de por qué la infección producía problemas neurológicos o cardiacos, y llegó a la conclusión de que el bacilo debía producir una sustancia tóxica que afectara a otros órganos diana: acababa de intuir la existencia de la toxina diftérica, que sería definitivamente caracterizada por Roux y Yersin en el laboratorio de Pasteur. Loeffler definió, además, el estado de portador sano.

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Bacilo de Loeffler. Visto así, parece inofensivo.

Al conocer los estudios de Roux y Yersin, Behring se centra en encontrar una sustancia que neutralice la toxina. Inyectando suero de animales supervivientes a otros a los que se había inyectado la toxina, consigue la curación de estos últimos. Tras años de experimentación animal, el suero se administra en 1891 a una niña berlinesa, que se recupera rápidamente de su enfermedad.

Se calcula que unos 20000 niños fueron tratados con éxito con el suero antidiftérico entre 1892 y 1894. Como curiosidad, se cuenta que Behring conservó toda su vida la carta de una madre rusa anónima, que le agradecía la curación de sus hijos.

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El éxito fulminante de Behring le hace chocar con Koch hasta el punto de hacerle abandonar el Instituto de Enfermedades Infecciosas y trasladarse a la Universidad de Marburg en 1895, tras una breve estancia en la de Halle. Allí siguió investigando con la difteria, descubriendo que las mezclas de toxina-antitoxina no solo provocaban inmunidad pasiva, sino también activa: acababa de nacer la vacuna antidiftérica.

Estos avances, en una época en la que la difteria tenía una mortalidad cercana al 98%, le hicieron muy pronto merecedor de diversas distinciones: Behrling fue el Primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología, en 1901. Un año más tarde fue nombrado Miembro Honorario Extranjero de la Academia Americana de las Artes y las Ciencias.

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Este cuadro de Goya, conocido como “el garrotillo” (nombre con el que se conocía popularmente a la difteria) se ha interpretado clásicamente como el médico extrayendo manualmente las pseudomembranas diftéricas. Sin embargo, al formar parte de la serie del Lazarillo de Tormes, muchos autores defienden que no es más que el intento del ciego por hacer vomitar a Lázaro lo que comió sin permiso. Sea como fuere, se ha convertido en una imagen clásica al hablar de difteria.

En 1905, en el Congreso Internacional de Tuberculosis, Behring anunció que había descubierto una sustancia procedente del “virus” (sic) de la tuberculosis, que prevenía la enfermedad bovina. Sin embargo, nunca consiguió un suero efectivo en humanos. Él mismo se había contagiado de tuberculosis un año antes del Congreso, durante sus trabajos con el bacilo de Koch.

En 1914, Behring funda en Marburg una compañía (Behringwerke) dedicada a la investigación y comercialización de vacunas. Pronto tendría la oportunidad de probar con éxito la vacuna antitetánica entre los soldados que participaron en la Primera Guerra Mundial.

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Behringwerke (CSL Behring) en la actualidad

El “salvador de los niños y de los soldados” murió en Marburg (Alemania) el 31 de marzo de 1917, antes de que terminara la Gran Guerra.

Nos dejó la cura de la difteria y dos epónimos claves en inmunología: la ley de Behring, según la cual el suero de un sujeto inmunizado transferido a otro provoca la inmunización de este último, y el método de Behring, que no es sino la inmunización activa contra la difteria por inyección de mezclas de toxina y antitoxina.

No sé qué pensaría hoy de los movimientos antivacunas y del desgraciado caso de Olot, pero me imagino su más que probable estupor.

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#YoTambiénMeDormí

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Una curiosa iniciativa ha surgido entre los médicos latinoamericanos. Con el hasthag #YoTambiénMeDormí han salido en defensa de una residente, insultada en redes sociales por quedarse dormida en el control de enfermería durante una guardia. Quizá el que hizo la foto y la convirtió en objetivo de sus críticas no sabe algunas cosas…

– Que los médicos residentes muchas veces no pueden librar las guardias y trabajan 36 (o más) horas seguidas.

– Que los médicos residentes (y muchos adjuntos con contratos infames) pueden llegar a encadenar más de 10 guardias al mes, muchas veces formando dobletes (dos guardias en tres días), tripletes (tres en cinco días) o cuatripletes (cuatro en una semana).

– Que los médicos tenemos el mismo ciclo sueño-vigilia que el resto. Y, por tanto, por la noche tenemos sueño. Mucho, puesto que llevamos mucho déficit.

– Que también tenemos el mismo ritmo circadiano que el resto. Es decir, que de madrugada se nos bajan los niveles de cortisol como a todos. Y a veces no podemos con nuestra alma.

– Que, aún así, pasamos noches en vela, enteritas, sin hacer alarde de ello. Y salvamos vidas a las tres de la mañana, cuando el común de los mortales no es capaz ni de contestar coherentemente al teléfono.

– Que, si él llegara a las tres de la mañana con algo grave, allí estaríamos. Le atenderíamos en el momento crítico, aunque luego quizá nos durmiéramos en el momento de sentarnos (por fin) en una silla.

Sí, yo me he quedado dormida en muchas guardias, justo en ese momento en que, pasada la situación crítica, te sientas a escribir. Y me ha costado contestar coherentemente al busca. Y me he encontrado fatal bajando al box vital a las cuatro de la mañana. O he tenido que preguntar dos veces lo mismo a algún paciente. O alguien ha contestado a mis “buenas noches” con un “serán buenos días, doctora” (serán buenos días para usted, que yo aún no me he acostado). Y más de una vez me ha preguntado un paciente si aún seguía ahí, si no descansaba nunca. E incluso he cogido el coche para volver a casa después de una noche en blanco…

#YoTambiénMeDormí. Porque los médicos no somos superhéroes, aunque a veces hagamos un esfuerzo físico extenuante. E incluso intentamos sonreír cuando alguien viene a Urgencias a las tantas por una bobada. Y no queremos aplausos. Nos conformamos con un poco de respeto.

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Cuestión de zoom

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La Medicina moderna ha cometido el mismo error que los fotógrafos novatos: se ha pasado con el zoom. Un zoom que capta todos los detalles pero los saca de contexto. Un zoom que desdibuja los límites de la fotografía. Un zoom que hace perder nitidez al conjunto.

La Medicina ha utilizado su zoom para centrarse en el órgano, en la fisiopatología y en la técnica. Algo muy loable, que la ha hecho avanzar en pocos años más de lo que lo hizo en siglos. Pero que ha emborronado los bordes de la fotografía.

Por eso ahora, cada vez que te encuentres delante de un paciente, yo te propongo que reduzcas un poco el zoom. Verás cómo, alrededor de ese órgano enfermo, se dibuja el contorno de una persona, con sus miedos y esperanzas, con sus ideas y sentimientos, con su vulnerabilidad y, quizá, con su desconfianza. Una persona que no solo necesita antibióticos o consejos dietéticos.

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Y, después, quita aún un poco más de zoom. Porque esa persona a la que tratas no es una isla. Cuando reduzcas de nuevo el zoom, verás a su alrededor una familia, unos amigos, unos compañeros… Una red social que enferma cuando enferma uno de sus miembros. Gente con miedos y esperanzas, con ideas y sentimientos, con su vulnerabilidad y, quizá, con su desconfianza. Gente que, de alguna manera, también forma parte de la relación terapéutica.

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Me temo que los años me han vuelto escéptica. No vamos a humanizar la Medicina con discursos bonitos y planes estratégicos. Ni mucho menos con promesas electorales.

La Medicina se humaniza cada mañana, cuando un médico levanta la vista del ordenador para mirar a los ojos de su paciente. Cuando una enfermera sonríe a aquel anciano que le pregunta lo mismo por tercera vez. Cuando un especialista, a pesar de la lista de espera, le dedica un minuto extra al familiar que acaba de recibir una mala noticia. Cuando una pequeña UCI amplía sus horarios de visita porque los pacientes lo han pedido. Cuando alguien dibuja un sencillo plano para que los enfermos no se pierdan de camino al quirófano. Cuando nos aprendemos el nombre de cada paciente. Cuando dejamos a una madre permanecer junto a su pequeño o a un paciente oncológico recibir comida de casa. Cuando arreglamos una cortina o ponemos un cuadro o un reloj en cada habitación.

Quizá no consigamos humanizar las estructuras. Quizá sigamos lidiando con un sistema que se empeña en quitar al paciente de su centro. Quizá los estudiantes de Medicina sigan formándose en cuidar órganos en lugar de personas. Pero, mientras la humanidad esté en esos pequeños detalles, humanizar la Medicina dependerá sobre todo de cada uno de nosotros. Es cuestión de zoom.

NOTA: Esta entrada se incluye en la campaña #Humaniza que ha puesto en marcha Gabi de las Heras, el creador de Proyecto HU-CI, y que culmina con la Declaración de Torrejón para la Humanización de los Cuidados Intensivos. En este link tenéis acceso a la declaración , por si queréis firmarla.

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Mis instrucciones previas…

En mi hospital, hay una Sala de Procedimientos al lado de la UCI. Por algunos problemas de diseño, no se puede usar para las técnicas de la UCI, así que se convirtió en un quirofanito para cirugía menor de pacientes ambulatorios. Los pacientes se cambian en un vestuario, y luego deben cruzar un pasillo en el que hay un par de despachos de intensivistas.

Tantos días de contacto tan cercano con estos pacientes, con la enfermedad y el dolor, me han hecho plantearme las cosas esenciales de la vida, y he llegado a la conclusión de que debería escribir unas instrucciones previas. Quedáis como testigos para cumplir mis deseos si llega el momento. Ahí van…

” Si algún día me encuentro en una situación tal que no pueda expresar mis deseos, solicito a mi médico, a mi famili, a mis amigos, que tengáis en cuenta estas últimas voluntades… pase lo que pase y sea como sea…

¡¡¡NO ME PONGÁIS JAMÁS UN CAMISÓN QUE SE ATE POR DETRÁS!!!”

Mientras llega el momento, creo que voy a crear una plataforma ciudadana para exigir que la ONU reconozca esos camisones entre los crímenes contra la humanidad. No debe ser difícil conseguirlo.

¿Os unís? Podríamos llamarla “la PACA”: plataforma anti camisones atados. En serio, es imposible colocarse el camisón de ninguna forma que sea compatible con la dignidad del paciente. Y menos si no estás en la cama. Lo compruebo cada día viendo a estos pobres…

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Ignác Semmelweis: la batalla contra el “siempre se ha hecho así”

Hace tiempo, alguien me propuso incluir entre mis gigantes a Ignác Semmelweis. Ayer leí que la UNESCO ha decidido dedicar el año 2015 a la memoria de este médico, que debería tener un monumento en todos los antequirófanos del mundo. Hagámosle hueco entre los gigantes de Curar a veces.

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Ignác Fülöp Semmelweis nació en Buda (la mitad derecha del actual Budapest) el 1 de julio de 1818. Hijo de un modesto comerciante, inició la carrera de Derecho en las universidades de Pest y Viena. Por suerte para la Medicina, tuvo la oportunidad de presenciar una autopsia, lo que cambió para siempre sus intereses: en 1844, obtendrá en Viena su título de médico.

Desde sus primeros años de ejercicio, Semmelweis se obsesiona con la mortalidad quirúrgica. Pero su mayor preocupación no es tanto la enfermedad, sino la indiferencia de los cirujanos, que siguen operando sin pararse a pensar el motivo por el que fallecen tantos de sus pacientes. No debemos olvidar que estamos en la época premicrobiana, y que por aquella época Luis Pasteur no era más que un estudiante que se formaba como profesor, mientras luchaba con sus malas calificaciones en química.

Semmelweis quiso ser internista, pero al ver rechazada su solicitud, opta por la Obstetricia. En 1846, Semmelweis obtiene el doctorado en Obstetricia y es nombrado asistente del profesor Klein en la Maternidad del Hospicio General de Viena. Allí se topará con el mismo problema: la tasa de infección obstétrica es desmesurada, llegando a superar el 40% en algunos momentos. La enfermedad que deja huérfanos a un altísimo número de recién nacidos se caracteriza por fiebre, dolor, y secreciones fétidas.

Obviamente Semmelweis no sabe microbiología, pero desarrolla un ingenioso método de estudio epidemiológico: en la maternidad de Viena hay dos salas de partos, dirigidas respectivamente por los profesores Klein y Bracht. La sala de Klein es la más frecuentada por los estudiantes de medicina, mientras que son las matronas las que se encargan de la sala de Bracht. Y, por algún motivo, la mortalidad es mucho menor en esta última. Semmelweis da un paso más en sus observaciones: cuando los estudiantes visitan la sala de Bracht, la mortalidad en ésta también aumenta. Aún más, la mortalidad de las mujeres que dan a luz en su domicilio es también menor.

De hecho, aunque las mujeres ingresaban en una u otra sala según un sistema alternante, Semmelweis recuerda cómo las mujeres suplicaban ir a la del doctor Bracht, conocedoras de la diferente mortalidad. Incluso algunas preferían dar a luz en la calle y acudir después a la clínica para que atendieran a su recién nacido. Es algo que aquel joven ayudante no puede soportar.

Semmelweis se rompe la cabeza. ¿Qué especie de efecto protector tienen los partos extrahospitalarios? ¿Qué ocurre con los estudiantes, que aumentan la mortalidad allá donde van? La teoría de Klein, según la cual el problema es la brusquedad de los alumnos en las exploraciones, o incluso el que estos sean extranjeros, no le convence. Tampoco otras explicaciones más peregrinas, como que la muerte se deba a la ansiedad de las mujeres cuando la campanilla que anuncia al sacerdote que trae el Viático a las moribundas. Semmelweis está convencido de que tiene que haber otra explicación. Y se le ocurre una brillante hipótesis: los estudiantes vienen de la sala de autopsias, por lo que quizá sea algo de los cadáveres lo que transportan en sus manos y produce la infección. Para probar su teoría, instala un lavabo en la puerta de la sala de partos. Esto es demasiado para el orgullo de Klein, que despide fulminantemente a su ayudante.

Mientras Semmelweis espera un nuevo destino, conoce la muerte de uno de los profesores de anatomía: un corte durante una disección le había hecho desarrollar los mismos síntomas que tantas veces había observado en las parturientas. Desde entonces, la teoría se convierte en certeza… y en una obsesión.

Readmitido en la sala de partos del profesor Bracht, Semmelweis obliga a todos los estudiantes a lavarse las manos con cloruro cálcico antes de explorar a las parturientas, y la mortalidad disminuye del 27 al 12%. Más tarde caerá en la cuenta de que no son solo los estudiantes los que transmiten lo que quiera que sea que causa la enfermedad, y obligará a lavarse las manos a todos los que vayan a explorar a las embarazadas, hayan pasado o no por la sala de disección. La mortalidad cae entonces por debajo del 1%.

Semmelweis comunica su descubrimiento en un brillante trabajo, lleno de tablas en las que cruza datos de infección, lavado de manos, defunciones y partos. Pero se topa con el rechazo de los más brillantes cirujanos de la época, que no quieren admitir algo tan simple. Le echan en cara que no sigue ningún método científico, que sus estudios no son reproducibles y que se ha inventado los datos del trabajo. El propio Klein, herido en su orgullo, consigue que vuelva a ser expulsado de la maternidad.

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Semmenweis publicó un solo trabajo, en 1861: De la etiología, concepto y profilaxis de las fiebres puerperales

Expulsado de la Maternidad de Viena, y tras unos años trabajando en la de Pest, en la que hace prácticamente desaparecer la sepsis puerperal, Semmelweis escribe una dura carta a todos los profesores de obstetricia, y comienza una campaña para advertir a las mujeres embarazadas del riesgo de acudir a la maternidad. En su afán por hacerse escuchar, llegó a colgar pasquines en las paredes, desaconsejando a las parturientas acudir al médico.

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En su carta abierta a los profesores de obstetricia, Semmenweis llega a tildarles de asesinos. Obviamente, no suscitó simpatías.

El rechazo de los grandes cirujanos y obstetras de la época, y la impotencia ante la mortandad puerperal que no puede controlar le pasan factura: a partir de 1860, empieza a sufrir episodios depresivos, alteraciones conductuales y alucinaciones, por lo que es ingresado en un psiquiátrico.

La leyenda según la cual, aprovechando el alta, entra en la facultad de Medicina de Budapest y, tras abrir un cadáver, se provoca una herida con el mismo bisturí, parece ser falsa. En realidad, parece más probable que Semmelweis muriera recluido en aquel psiquiátrico poco higiénico, y las únicas heridas que se observaban en el cadáver eran las producidas por las contenciones mecánicas que emplearon con él. Solo contaba 47 años.

Aunque no dejó ningún epónimo en el campo médico, se conoce como “efecto Semmelweis” a la tendencia a rechazar las nuevas evidencias porque contradicen el “siempre se ha hecho así”. Y es que tal vez sea el primer precursor de la Medicina Basada en la Evidencia.

Una vez conocidos los trabajos de Pasteur y Líster, la historia le devolvió a Semmelweis lo que sus contemporáneos le negaron: el honor de ser contado entre los gigantes de la Medicina, y el título de “salvador de las madres”.

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Semmelweis, el salvador de las madres. Monumento en el Hospital de Budapest.

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