Robert Tiffeneau, pionero de la fisiología respiratoria

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Robert Tiffeneau nació en París el 11 de julio de 1910. Hijo y sobrino de químicos renombrados, pronto dirigió sus intereses hacia la Medicina y, especialmente, a la farmacología. Graduado en la Sorbona, empezó a trabajar en el hospital Larib0isière, centrado inicialmente en el campo de la endocrinología.

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El hospital Lariboisière en 1945

Sin embargo, la Segunda Guerra Mundial le haría cambiar de objetivos: destinado a trabajos en un laboratorio militar, comienza su investigación sobre fisiología respiratoria y, especialmente, sobre la oxigenoterapia y las terapias inhalatorias. Al fin y al cabo, nunca perdió su espíritu de farmacólogo.

En 1940, aún en plena guerra, Tiffeneau presenta un generador de aerosoles inventado por él mismo. Pero será en 1947 cuando publique sus dos trabajos principales: uno en colaboración con Brown sobre el tamaño de las partículas aerosolizadas (aquellas famosas 5 micras que permiten que el fármaco alcance el bronquiolo terminal) y el que le hará pasar a la historia de la Medicina, en colaboración con Pinelli.

Habían pasado más de cien años desde la descripción de la capacidad vital por Hutchinson (considerado el padre de la espirometría), sin que ésta hubiera experimentado nuevos avances. Tiffenau y Pinelli comprobaron que, durante el ejercicio, tanto el volumen corriente como la frecuencia respiratoria aumentaban significativamente, lo que les hizo pensar en la existencia de un volumen de reserva que podría ser útil para graduar la severidad de los trastornos ventilatorios. Propusieron medir el volumen máximo que podía ser espirado en el tiempo equivalente a la fase espiratoria durante el ejercicio (aproximadamente 1 segundo). Lo que hoy conocemos como FEV1 (volumen espirado forzado en el primer segundo) fue denominada por estos dos autores “capacidad pulmonar utilizable en el ejercicio”, CPUE por sus siglas francesas.

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Más tarde concluirían que dicho valor era mucho más útil considerado como porcentaje de la capacidad vital del paciente, definiendo lo que desde entonces conocemos como índice de Tiffenau (aunque, en justicia, debería tal vez llamarse índice de Tiffenau-Pinelli).

Tras realizar cientos de espirometrías, concluyeron que el rango normal del índice de Tiffenau estaba entre el 76 y el 92% de la capacidad vital, fueron capaces de definir las variaciones de ese parámetro con la edad y con diversas patologías, y caracterizar la gravedad de los trastornos ventilatorios según los valores de la espirometría. Más de un siglo después, estas apreciaciones siguen siendo válidas.

Más adelante, Tiffeneau utilizará estos valores de la espirometría para estudiar la acción de diversos fármacos (adrenalina, acetilcolina, corticoides…) sobre el asma y otros procesos obstructivos. Estas primeras pruebas de provocación sentarán la base del diagnóstico y tratamiento del asma y la bronquitis crónica tal y como hoy lo seguimos empleando (combinaciones de beta-adrenérgicos, anticolinérgicos y corticoides, al fin y al cabo).

Robert Tiffeneau murió con apenas 50 años. Había publicado 10 trabajos originales, si bien el idioma (casi todos los escribió en francés) hizo que tuvieran que pasar décadas hasta su reconocimiento internacional (de hecho, es difícil encontrar información sobre su vida y casi imposible conseguir una buena foto suya). Sin embargo, ningún neumólogo podría trabajar hoy sin la aportación de este gigante. Y no, él tampoco ganó un premio Nobel.

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Censurar la esperanza

Si miráis alguna vez la lista de blogs que sigo (está en el menú lateral) veréis que uno de ellos es “Un rayo de esperanza“, escrito por una radiooncóloga. Un blog dirigido sobre todo a pacientes, que cumple esa misión de ser un rayo de esperanza en medio de las malas noticias. Virginia escribe siempre con tono positivo y está metida en un montón de iniciativas a favor de sus pacientes. Sinceramente, espero no necesitar nunca sus servicios médicos pero, si se diera el caso, me gustaría tener un médico como ella.

Hace poco, Virginia lanzó en el blog una petición de ayuda. Su servicio, como tantos otros, está desbordado. Con la peculiaridad de que la enfermedad de sus pacientes no da tregua, y que las listas de espera, cuando hablamos de tumores, no son aceptables. Virginia no está pidiendo mejoras laborales. Cuenta, sin dar ningún dato confidencial (hasta donde yo entiendo, los únicos datos que aparecen son el número de aceleradores y el personal del servicio), la desesperación de una médico que se preocupa por la repercusión que esta situación tiene en sus pacientes.

Yo leí su entrada (la tenéis aquí) y me llamó la atención. Pero sin más. Ni siquiera recordaba de qué hospital se habla. Pero hoy, sorprendentemente, leo que su hospital ha decidido expedientarla, basándose en que supuestamente “ha revelado datos confidenciales”. Y, en un maravilloso “efecto Streissand“, ahora ya sé qué hospital es el que sufre todas estas carencias. Y el que, en vez de poner soluciones, ha decidido matar al mensajero. Podéis leerlo aquí.

No sé si Virginia debía haber escrito ese post. No sé si era la única manera. Da la sensación de que se vio abocada a ello. Pero la respuesta del hospital me ha parecido tan increíble que he querido enlazar desde aquí el post de Virginia (@roentgen66). Os animo a leerlo.

PS. He querido editar la entrada una vez publicada para incluir este artículo del Código de Deontología Médica:

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La pirámide de la humanización

Leí hace unos días este artículo de Redacción Médica. La verdad es que el titular –“La humanización de la sanidad exige el sacrificio de los profesionales”– no me convencía. En primer lugar, quizá por un exceso de susceptibilidad, ya que lo entendí como una llamada de atención a los profesionales en plan “no os sacrificáis suficiente”. Pero, susceptibilidades aparte, porque el artículo fue compartido por responsables políticos de esta corriente humanizadora, y es la segunda vez en una semana que me da la sensación de que los planes humanizadores descansan únicamente sobre la buena voluntad del clínico. Y porque pienso que la importancia de la actitud del personal sanitario ya la conocemos (aunque haya taaaaanto campo de mejora) y va siendo hora de hablar también de los otros componentes de la ecuación. (En realidad, en el artículo sí que se mencionaban esos otros componentes, aunque fuera de pasada, así que el titular no le hace justicia).

Por eso he pensado, con permiso de Maslow, crear una “pirámide de la humanización“, que recoja todo lo que es necesario para que un servicio sanitario (llámase ambulancia, consulta, servicio de un hospital, institución o sistema de salud) sea humano. Quizá alguno no esté de acuerdo con las proporciones, pero creo que si no se dan todos estos elementos, cualquier plan de humanización no irá más allá de un brindis al sol. Y este es el resultado:

Piramide

Veamos, de mayor a menor importancia en la ecuación:

  • Actitud del personal: clarísimamente es la base de la pirámide, sin la cual nada se conseguiría. Multitud de pequeños gestos humanizadores son gratuitos y “solo” -¿solo?- requieren que seamos capaces de saltar las barreras del “siempre se ha hecho así”, que sepamos mirar desde el otro lado y ponernos en el lugar del paciente y la familia, que desterremos actitudes que nos resultan quizá más cómodas a nosotros pero que deshumanizan la relación sanitaria… Me atrevería a decir que la mayoría de los avances en esta humanización han partido de aquí, de profesionales concienciados y motivados que han ido contagiando a su alrededor y, cuando han tenido suerte, han arrastrado con ellos a gestores y políticos. Y, a pesar de todo, aún queda mucho camino por andar. Pero la actitud del personal, por muy positiva que sea, ha chocado tradicionalmente con un muro, que es precisamente el siguiente escalón de la pirámide.
  • Medios económicos y política de recursos humanos: claro que la falta de medios no es excusa para no tratar de humanizar nuestro trabajo en la medida de los posible. Claro que se pueden hacer muchas cosas sin medios. Pero es cierto que para humanizar realmente la experiencia del paciente hacen falta medios. Porque hay que humanizar las estructuras (el otro día, leyendo las propuestas del plan de humanización de las UCIs madrileñas casi se me caían las lágrimas), hay que mejorar los espacios, favorecer servicios esenciales (y sí, hoy en día la wifi y el punto de recarga móvil son esenciales)… Y no solo en lo material. Tender a la excelencia en humanización exige un ratio paciente-enfermera suficiente, exige citas de más de tres minutos por paciente, exige cuidar al profesional para que no viva permanentemente en “modo-héroe”, sacrificando su tiempo y su vida personal para ofrecer un mínimo de calidad humana a sus pacientes… No sé qué es más importante, los medios económicos o la política de recursos humanos (que suele pasar también por el presupuesto), por eso comparten escalón en mi pirámide. ¡Ah! Y no creo que valga el “cada gerente que dedique un presupuesto a esto” en hospitales que ya funcionan al límite. A planes nuevos, partidas nuevas.
  • Excelencia científica y técnica: ya lo he comentado más veces, pero un médico con muchísima empatía y nula calidad científica es… un homeópata! Una relación sanitaria humana tiene que ser una relación sanitaria profesional. Hipertrofiar lo humano descuidando lo científico es tan malo como lo contrario. Que no se nos olvide.
  • Actitud de la sociedad: y por último, es importante que la corriente humanizadora no parta solo de los sanitarios. Debe ser la sociedad en general la que la exija y promueva. Necesitamos a los pacientes y a sus familias en el equipo. Sin ellos, la pirámide queda incompleta.

Si queremos humanizar, la responsabilidad es de todos: personal sanitario, gestores, políticos, medios de comunicación, pacientes, familiares…

¿Qué opináis? ¿Cambiaríais, quitaríais o añadiríais algo? Espero vuestras opiniones.

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Virginia Apgar: el ángel de los neonatos

Hoy se cumplen 107 años del nacimiento de Virginia Apgar, anestesista que revolucionó el campo de la neonatología y ayudó a reducir significativamente la mortalidad de los recién nacidos. Con razón se dice que cada niño que nace en un hospital de cualquier lugar del mundo es visto primero a través de los ojos de Virginia Apgar.

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Virginia (Ginny) Apgar nació el 7 de junio de 1909 en Westfield (Nueva Jersey). Era la pequeña de los tres hijos de Charles E. y Helen May Apgar. Su padre, agente de seguros, era un apasionado de la ciencia y los inventos, que desarrollaba en el sótano de su casa. Tal vez allí prendió la semilla de la vocación científica de Virginia.

Tras finalizar sus estudios en la Westfield High School, se graduó en zoología y en artes en el Colegio Mount Holyoke de Massachussets. Durante este tiempo realizó diversos trabajos para costearse los estudios, que iban desde bibliotecaria o camarera hasta cazar gatos para el laboratorio.

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Colegio Mount Holyoke. Massachussets

Pero la auténtica obsesión de Virginia era ser médico, por lo que en 1929 se inscribe en la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia. Era una de las ocho mujeres en una clase de cien alumnos.

Graduada en 1933 con el cuarto mejor expediente, estaba decidida a estudiar cirugía. Sin embargo, su mentor Allen Whipple había visto arruinarse a excelentes cirujanas por el hecho de ser mujeres y no quiso que Apgar desperdiciara de ese modo su gran talento. Por este motivo le aconsejó entrar en el campo de la Anestesiología, un ámbito que en aquel momento se consideraba labor de enfermeras. Whipple era consciente de que, para hacer avanzar la Cirugía, había que desarrollar a la vez la especialidad anestésica.

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Universidad de Columbia en 1915.

De este modo, Virginia Apgar consiguió iniciar su formación en el Departamento de Anestesiología de la Universidad de Wisconsin, en Madison. Sin embargo, debido a serios problemas para encontrar alojamiento, a los seis meses regresa a Nueva York para completar su formación en el Bellevue Hospital.

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Bellevue Hospital. Nueva York.

La anestesia era por aquel entonces una sección de los departamentos de Cirugía, en general menospreciada y relegada a un lugar menor, hasta el punto de que el propio cirujano decidía si el anestesista debía o no cobrar honorarios por su trabajo.

Apgar aspiraba a revalorizar la especialidad y formar un Departamento de Anestesiología independiente del de Cirugía. Todo esto a pesar de que hasta el año 1940, cuando entró su primera residente, estuvo ella sola en la División de Anestesia. Pero nadie ofrecía entonces un puesto directivo a una mujer por lo que, al crearse finalmente el departamento en 1949, el hospital decidió encargar su dirección a un hombre, Emmanuel Papper. Desencantada, Virginia se dedicó desde entonces a la anestesia obstétrica.

Hasta su llegada, esta rama de la anestesia se dedicaba solo a la madre y su recuperación. Apgar comenzó entonces a preocuparse por la alta mortalidad neonatal y enseñó a sus residentes a ver al neonato como a un segundo paciente.

Viendo a un RN

La doctora Apgar atendiendo a un neonato. Foto: Columbia University.

En 1949 pasó a ser la primera profesora de Anestesiología de la Universidad de Columbia. Un día de ese año, mientras desayunaba en la cafetería del Hospital Columbia-Presbyterian de Nueva York, un estudiante le preguntó las pautas para valorar a los recién nacidos. Apgar cogió un pedazo de papel y escribió sobre la marcha lo que hoy conocemos como test de Apgar.  Inmediatamente volvió a su trabajo para poner en práctica cuanto antes la escala que acababa de inventar.

En 1952 la presentaba por primera vez en un  congreso internacional de anestesia. Pocos años después demostró su valor predictivo sobre la supervivencia neonatal y desarrollo neurológico infantil. Como curiosidad, Apgar peleó para que la escala la pasara el anestesista o la enfermera, temerosa de que, si lo hacían los obstetras, probablemente la sobreestimarían o directamente la ignorarían.

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Fragmento del artículo original. Foto: Columbia University

En 1962, el pediatra Joseph Butterfield utilizó las letras APGAR para crear un acrónimo que permitiera a sus alumnos memorizar fácilmente la escala, de este modo: Appearance (color), Pulse (pulso), Grimace (reflejos), Activity (tono muscular) y Respiratory Effort (esfuerzo respiratorio). Esta feliz idea es la culpable de que muhca gente no sepa que el test de Apgar deba su nombre a la anestesista que la inventó.

Test de Apgar. Foto: National Institute of Child Health and Human Development

Apgar participó también en un estudio que demostró que el compuesto preferido por los anestesistas obstétricos, el ciclopropano, era especialmente depresor para el recién nacido, con lo que este fármaco se dejó de usar por completo.

A finales de 1950, Apgar había atendido más de 17000 nacimientos y formado a cientos de anestesistas. Realizó también la primera cateterización de arteria umbilical y definió el abordaje anterior del ganglio estrellado.

En 1958, consciente de sus limitaciones estadísticas para llevar a cabo los estudios que quería realizar, se toma un año sabático para inscribirse en la Escuela de Salud Pública de la John Hopkins. Un año más tarde, sin abandonar la práctica clínica, comenzó a dirigir la División de Malformaciones Congénitas de la Fundación Nacional March of Dimes, en la que desarrolló una ingente labor investigadora y divulgativa. Desde allí promovió la vacunación universal de las madres frente a la rubeola para proteger a los niños, así como el test de Rh para casos de incompatibilidad materno-fetal.

En 1971 fue nombrada profesora de Pediatría en la Escuela de Medicina de Cornell. Publicó más de 60 trabajos científicos e incontables artículos de divulgación, así como el libro Is my Baby all right? con Joan Beck en 1972.

is my baby

Activa y polifacética, dedicó su tiempo libre a leer, pescar, jugar al golf, coleccionar sellos, dedicarse a la jardinería, jugar al béisbol y al bádminton. También recibió lecciones de vuelo, con la intención de volar por debajo del puente de Nueva York, uno de los pocos proyectos que no logró concluir en su vida. Entre sus amigos sería recordada por su buen humor, su incansable actividad y su habla rápida (“como una ametralladora”); decían, en broma, que Apgar tenía otra vía áerea para respirar mientras hablaba.

Pero su segunda pasión, después de la Medicina, fue la música. No solo tocó diversos instrumentos de cuerda en tres orquestas diferentes, sino que, con la ayuda de una de sus pacientes, fabricó personalmente un violín, un mezzo-violín, un cello y un violón. En relación con esto, se conserva una anécdota que refleja estupendamente el carácter emprendedor de Virginia. Durante el proceso de fabricación del violón, encontró una madera de arce excelente para la parte trasera. El único problema era que esa madera formaba parte de la cabina telefónica del hospital en el que trabajaba. Denegado el permiso para “tomarla prestada”, Apgar montó guardia toda una noche para sustituir la madera por otra exactamente igual que ella misma había cortado y barnizado, creando una réplica perfecta.

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Apgar nunca se retiró de los quirófanos, a pesar de la enfermedad hepática progresiva que sufrió en sus últimos años. Falleció en 1974 en Nueva York, con solo 65 años.

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Veinte años más tarde, en 1994, la Academia Americana de Pediatría logró recuperar los cuatro instrumentos musicales fabricados por Apgar y organizar un homenaje en el que fueron tocados por el Cuarteto Apgar de Cuerdas, formado por cuatro pediatras. Los instrumentos fueron donados posteriormente a la Universidad de Columbia, donde se conservan.

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“Mi padre está en la UCI”

Sandra L. me dejó ayer un comentario en esta entrada. Su padre está ingresado en la UCI y lo que me enviaba era una fantástica reflexión sobre lo que pasa por la cabeza de los familiares de nuestros pacientes. Le he pedido permiso para publicarlo aquí porque creo que merece la pena leerlo. Gracias, Sandra. He querido mantener tu agradecimiento a una UCI concreta; con un poco de suerte les llegará. 

Mi padre está ingresado en UCI desde hace dos semanas, y una de ellas con ventilación mecánica. Nadie nos prepara para estas situaciones, nadie nos dice cómo recomponernos cuando salimos de la visita o cuando estamos esperando a que abran la puerta y no siempre, por las necesidades que surjan, lo hacen a la hora. Y te preocupas. Piensas en qué estará pasando dentro, por qué no han abierto aún. Y piensas si será tu familiar. ¡No, por favor! Y miras a la señora de al lado, que tiene gesto triste y pesaroso y piensas: “que tampoco sea su familiar”. Ni el de nadie, ojalá solo necesiten cinco minutos más porque acaban de bajar a un paciente que está mucho mejor a la planta.

Todas estas cosas piensas cuando suena la puerta. Y entras casi corriendo, pero a la vez con una sensación de miedo, como queriendo no llegar. No sabes cómo estará hoy. No sabes lo que el médico tiene que decirte.

Y entonces ves a los enfermeros que están riendo, o charlando, o mirando el móvil. En un primer momento te choca. Tú llegas con un estado de ansiedad bastante alto y ellos están riendo. Pero entonces tienes la suerte que tenemos nosotros, mi familia. Y viene el doctor o doctora a contarte cómo va la evolución. Viene el enfermero o enfermera a cambiarle la medicación… y te das cuenta de que hacen lo que pueden. Y de que se preocupan. Lo están intentando todo como mejor saben hacerlo. Y eso se agradece. Se agradece mucho, hasta límites que no sabías.

Desde aquí quiero dar las gracias a todo el equipo de UC.I del Hospital Infanta Elena de Valdemoro (Madrid) por su gran trabajo, eficiencia y mejor calidad humana. Muchísimas gracias.

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Ética de los Cuidados Paliativos

Como lo prometido es deuda, dejo aquí la sesión de Ética en Cuidados Paliativos que presenté en mi hospital. En formato reducido, porque me pedían que no durara más de 15 minutos. Lógicamente, no es lo mismo tener las diapositivas que escuchar la sesión, pero espero que os guste de todos modos.

(Como todo el contenido de este blog, la presentación está disponible bajo una licencia Creative Commons. Es decir, podéis usarla y compartirla, siempre citando la fuente. Gracias).

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Numeritis inversa

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Todos los años la misma historia. Los médicos “adultos” criticamos la epidemia de numeritis aguda que se da entre los R1. Porque si tienes uno de los 10 primeros números del MIR tienes que escoger cardio, derma o plástica. No hay más opciones. Y eso que a mí el número 1 de este año me ha caído muy bien: ha cogido hematología en Murcia, igual que lo habría hecho si hubiera tenido el 4500. Pues estupendo: para eso sirve ser el número 1, para escoger lo que te dé la gana. Pero ya hablé de eso aquí… Cada cual elige lo que quiere y por el motivo que quiere, y allá él.

El caso es que este año no es la numeritis de los MIR lo que me llama la atención, sino los curiosos casos de numeritis inversa que se dan entre médicos especialistas. El cuadro clínico es variable y tiene estas formas de presentación:

  • Médicos residentes de otros años que compiten para ver si su especialidad se acaba antes en su hospital que en el de enfrente, como si eso significara que van a salir mejor formados o algo.
  • Sociedades científicas que hacen campaña para que se escoja su especialidad. Que me parece muy bien, pero me temo que no se trata de hacer campaña los días previos a la elección, sino de pelearse para que esas especialidades tengan peso en la formación universitaria…
  • Médicos especialistas (o incluso sociedades científicas) que sufren porque su especialidad no se coge con buen número. Como si eso significara que se han equivocado o están haciendo algo mal. O como si fuera una especie de confesión de que ellos tampoco tenían buen número, no lo sé… (¿y qué más da, por cierto?).
  • Sociedades científicas que retuitean noticias tipo “Hidrología (por usar una especialidad que ya no se oferta) se ha acabado este año 100 números antes que el pasado” o “ha sido elegida por 7 de los 100 primeros residentes batiendo su récord”.

De verdad, estamos muy tontos. Por varios motivos:

  • Tener un número alto en el MIR no te hace buen médico ni te asegura que la Cardiología sea lo tuyo. Intensivos se acaba en torno al 5000 y entre esos últimos hay muchos intensivistas vocacionales. Igual que pasa con Familia. Entre el ciento y pico y el 4500 habrá gente que adore los intensivos, gente que cree que los adora pero en realidad se ha equivocado y gente que no tenía otra elección. ¿Y?
  • Que Intensivos no se coja con los primeros números solo significa: a) que probablemente se libre de los afectados por numeritis; b) que muchos que quieren hacer intensivos pero no sacaron buen número podrán escogerla, y serán unos excelentes intensivistas; y c) que es una especialidad relativamente desconocida y con guardias forever. No significa que yo me equivocara al escogerla ni que sea una especialidad fea que solo nos gusta a unos pocos frikis, ni… Ni que todos los intensivistas seamos de los de mal número (aunque, ¿y qué si lo fuéramos?).
  • Al acabar el MIR uno tiene cierta idea de lo que quiere, pero aún es un poco “célula madre”, con posibilidad de especializarse en muchas cosas distintas. Cuando conoces a fondo una especialidad generalmente te gusta, porque la Medicina es muy bonita. Y si no te dio para cardio y entraste en neuro, seguramente te acabará apasionando. Así que los que cogen una especialidad porque es la que queda no van a ser necesariamente malos especialistas. Probablemente acabarán enamorándose de su especialidad con el tiempo.

Pues eso, que dejemos en paz a los MIRes, que al final la numeritis se la contagiamos los mayores. Y que dediquemos esas energías a descubrirles lo fantástico de cada especialidad cuando nos toque formarles. El resto es una competitividad extraña que convierte la Medicina en un torneo absurdo a ver quién responde más preguntas tipo test. Y, por suerte, los pacientes no vienen en formato de respuesta múltiple.

 

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