Ignác Semmelweis: la batalla contra el “siempre se ha hecho así”

Hace tiempo, alguien me propuso incluir entre mis gigantes a Ignác Semmelweis. Ayer leí que la UNESCO ha decidido dedicar el año 2015 a la memoria de este médico, que debería tener un monumento en todos los antequirófanos del mundo. Hagámosle hueco entre los gigantes de Curar a veces.

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Ignác Fülöp Semmelweis nació en Buda (la mitad derecha del actual Budapest) el 1 de julio de 1818. Hijo de un modesto comerciante, inició la carrera de Derecho en las universidades de Pest y Viena. Por suerte para la Medicina, tuvo la oportunidad de presenciar una autopsia, lo que cambió para siempre sus intereses: en 1844, obtendrá en Viena su título de médico.

Desde sus primeros años de ejercicio, Semmelweis se obsesiona con la mortalidad quirúrgica. Pero su mayor preocupación no es tanto la enfermedad, sino la indiferencia de los cirujanos, que siguen operando sin pararse a pensar el motivo por el que fallecen tantos de sus pacientes. No debemos olvidar que estamos en la época premicrobiana, y que por aquella época Luis Pasteur no era más que un estudiante que se formaba como profesor, mientras luchaba con sus malas calificaciones en química.

Semmelweis quiso ser internista, pero al ver rechazada su solicitud, opta por la Obstetricia. En 1846, Semmelweis obtiene el doctorado en Obstetricia y es nombrado asistente del profesor Klein en la Maternidad del Hospicio General de Viena. Allí se topará con el mismo problema: la tasa de infección obstétrica es desmesurada, llegando a superar el 40% en algunos momentos. La enfermedad que deja huérfanos a un altísimo número de recién nacidos se caracteriza por fiebre, dolor, y secreciones fétidas.

Obviamente Semmelweis no sabe microbiología, pero desarrolla un ingenioso método de estudio epidemiológico: en la maternidad de Viena hay dos salas de partos, dirigidas respectivamente por los profesores Klein y Bracht. La sala de Klein es la más frecuentada por los estudiantes de medicina, mientras que son las matronas las que se encargan de la sala de Bracht. Y, por algún motivo, la mortalidad es mucho menor en esta última. Semmelweis da un paso más en sus observaciones: cuando los estudiantes visitan la sala de Bracht, la mortalidad en ésta también aumenta. Aún más, la mortalidad de las mujeres que dan a luz en su domicilio es también menor.

De hecho, aunque las mujeres ingresaban en una u otra sala según un sistema alternante, Semmelweis recuerda cómo las mujeres suplicaban ir a la del doctor Bracht, conocedoras de la diferente mortalidad. Incluso algunas preferían dar a luz en la calle y acudir después a la clínica para que atendieran a su recién nacido. Es algo que aquel joven ayudante no puede soportar.

Semmelweis se rompe la cabeza. ¿Qué especie de efecto protector tienen los partos extrahospitalarios? ¿Qué ocurre con los estudiantes, que aumentan la mortalidad allá donde van? La teoría de Klein, según la cual el problema es la brusquedad de los alumnos en las exploraciones, o incluso el que estos sean extranjeros, no le convence. Tampoco otras explicaciones más peregrinas, como que la muerte se deba a la ansiedad de las mujeres cuando la campanilla que anuncia al sacerdote que trae el Viático a las moribundas. Semmelweis está convencido de que tiene que haber otra explicación. Y se le ocurre una brillante hipótesis: los estudiantes vienen de la sala de autopsias, por lo que quizá sea algo de los cadáveres lo que transportan en sus manos y produce la infección. Para probar su teoría, instala un lavabo en la puerta de la sala de partos. Esto es demasiado para el orgullo de Klein, que despide fulminantemente a su ayudante.

Mientras Semmelweis espera un nuevo destino, conoce la muerte de uno de los profesores de anatomía: un corte durante una disección le había hecho desarrollar los mismos síntomas que tantas veces había observado en las parturientas. Desde entonces, la teoría se convierte en certeza… y en una obsesión.

Readmitido en la sala de partos del profesor Bracht, Semmelweis obliga a todos los estudiantes a lavarse las manos con cloruro cálcico antes de explorar a las parturientas, y la mortalidad disminuye del 27 al 12%. Más tarde caerá en la cuenta de que no son solo los estudiantes los que transmiten lo que quiera que sea que causa la enfermedad, y obligará a lavarse las manos a todos los que vayan a explorar a las embarazadas, hayan pasado o no por la sala de disección. La mortalidad cae entonces por debajo del 1%.

Semmelweis comunica su descubrimiento en un brillante trabajo, lleno de tablas en las que cruza datos de infección, lavado de manos, defunciones y partos. Pero se topa con el rechazo de los más brillantes cirujanos de la época, que no quieren admitir algo tan simple. Le echan en cara que no sigue ningún método científico, que sus estudios no son reproducibles y que se ha inventado los datos del trabajo. El propio Klein, herido en su orgullo, consigue que vuelva a ser expulsado de la maternidad.

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Semmenweis publicó un solo trabajo, en 1861: De la etiología, concepto y profilaxis de las fiebres puerperales

Expulsado de la Maternidad de Viena, y tras unos años trabajando en la de Pest, en la que hace prácticamente desaparecer la sepsis puerperal, Semmelweis escribe una dura carta a todos los profesores de obstetricia, y comienza una campaña para advertir a las mujeres embarazadas del riesgo de acudir a la maternidad. En su afán por hacerse escuchar, llegó a colgar pasquines en las paredes, desaconsejando a las parturientas acudir al médico.

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En su carta abierta a los profesores de obstetricia, Semmenweis llega a tildarles de asesinos. Obviamente, no suscitó simpatías.

El rechazo de los grandes cirujanos y obstetras de la época, y la impotencia ante la mortandad puerperal que no puede controlar le pasan factura: a partir de 1860, empieza a sufrir episodios depresivos, alteraciones conductuales y alucinaciones, por lo que es ingresado en un psiquiátrico.

La leyenda según la cual, aprovechando el alta, entra en la facultad de Medicina de Budapest y, tras abrir un cadáver, se provoca una herida con el mismo bisturí, parece ser falsa. En realidad, parece más probable que Semmelweis muriera recluido en aquel psiquiátrico poco higiénico, y las únicas heridas que se observaban en el cadáver eran las producidas por las contenciones mecánicas que emplearon con él. Solo contaba 47 años.

Aunque no dejó ningún epónimo en el campo médico, se conoce como “efecto Semmelweis” a la tendencia a rechazar las nuevas evidencias porque contradicen el “siempre se ha hecho así”. Y es que tal vez sea el primer precursor de la Medicina Basada en la Evidencia.

Una vez conocidos los trabajos de Pasteur y Líster, la historia le devolvió a Semmelweis lo que sus contemporáneos le negaron: el honor de ser contado entre los gigantes de la Medicina, y el título de “salvador de las madres”.

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Semmelweis, el salvador de las madres. Monumento en el Hospital de Budapest.

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Un prospecto para Twitter

Ayer, @MasTwitts nos lanzaba un reto a los médicos tuiteros: condensar, en menos de 140 caracteres, los motivos para que un profesional sanitario esté en twitter. Yo me quejé porque en 140 caracteres no hay quien se explique. Algunos como @BeatrizSatu resolvieron el problema contestando desde su blog. Con razón: Twitter necesita una explicación larga y detallada, como la de algunos medicamentos.

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Desde luego, a estos del Vispring tampoco les cabe el prospecto en twitter. Ni casi en Facebook. (Foto: @Zenghelis)

Hagamos, pues, un prospecto para twitter:

TWITTER, comprimidos de 140 cc.

1.- ¿Qué es TWITTER y para qué se utiliza?

Twitter es una red social de la familia del “microblogging”, es decir, algo así como un blog de entradas microscópicas. Aunque sus usos e indicaciones son variadísimos, en el ámbito sanitario se usa sobre todo para crear redes profesionales, para acceder a recursos y evidencia científica, para plantear casos y discusiones científicas y para contactar con profesionales geográfica o temáticamente alejados. Además, Twitter permite el contacto entre médicos y pacientes, la divulgación científica y la promoción de hábitos saludables.

2.- Indicaciones.

Utilice Twitter si presenta cualquiera de estos síntomas:

– Prurito intelectual, que le provoque la necesidad irremediable de ampliar sus conocimientos científicos en su campo o en el de otras especialidades o profesiones sanitarias.

– Ansiedad por conocer puntualmente, y de primera mano, los avances científicos y las opiniones de expertos en diversas materias. Si lo que desea son pseudoexpertos que opinen de todo, es mejor abandonar el tratamiento y encender la tele.

– Verborrea, con la necesidad absoluta de contrastar sus opiniones con los de gente interesante, sensata… o no tanto.

– Hiperactividad cerebral, siempre y cuando se encuentre predispuesto a generar ideas y proyectos que puedan contagiar a otros.

– Náuseas secundarias a la situación actual o al pasotismo de algunos.

– Alergia al “siempre se ha hecho así”.

– Twitter puede tener también, según el TL que usted se construya, un potente efecto antidepresivo.

3.- Mecanismo de acción

Aunque el mecanismo de la mayoría de los medicamentos se explica por sus receptores, Twitter actúa más bien en función de sus emisores. Antes de empezar el tratamiento, fije correctamente las dosis en su timeline. Si el tratamiento no produce los efectos deseados, reduzca la dosis de tuiteros maleducados o pesimistas y aumente la de aquellos que le aportan, le ayudan a mejorar o le hacen sonreír.

4.- Posología

Puede utilizar el tratamiento cuantas veces quiera, aumentando libremente la dosis cuanto más se acentúen los síntomas.

No se recomienda el tratamiento de choque con cuentas de gatitos o citas de Paulo Coelho a altas dosis.

5.- Efectos secundarios

Como efectos adversos, se han descrito síntomas de adicción (en general leves), y síntomas delirantes como reírse solo o cambiar los nombres de sus amigos por extraños símbolos con @. El empleo de Twitter en dispositivos móviles puede producir cierto grado de tortícolis.

Twitter puede producir somnolencia, aunque esta será menor si no tuitea antes de irse a la cama (ejem). No obstante, el empleo de Twitter no contraindica la conducción de vehículos (siempre que no lo haga simultáneamente, claro).

6.- Interacciones

El empleo de Twitter puede generar alto número de interacciones. En ocasiones supondrá un efecto sinérgico, potenciando ideas, proyectos e innovación. Los efectos antagónicos que puede provocar el tratamiento, más conocidos como trolls, suelen ceder espontáneamente cuando se les ignora.

Twitter, a la dosis recomendada, es incompatible con la mala educación, la cerrazón mental, la tozudez y la imposibilidad para aceptar ideas nuevas.

7.- Situaciones especiales

No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. Twitter es compatible con el embarazo y la lactancia. Se han descrito casos aislados de lactantes que han aprendido a decir hashtag antes que mamá, pero no parece que tenga consecuencias graves.

8.- En caso de sobredosis es conveniente recordar que la vida real es bastante interesante, que la gente de su familia es simpática y hasta tiene temas de conversación, y que se puede vivir sin wifi. Al menos un rato. Desvirtualizar a los tuiteros con los que suele interaccionar puede paliar en parte los síntomas de la sobredosis.

9.- Precio

Twitter no está financiado por la Seguridad Social, pero tiene la ventaja de ser gratuito.

PD.- Podéis ver aquí las entradas de @MasTwitts y @BeatrizSatu

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Cuando al médico se le saltan las lágrimas

Hace tiempo escribí una entrada (esta) sobre la relación del médico con sus pacientes en situación terminal. Alguien me pidió que escribiera una segunda parte con la visión del médico: ¿qué hacer cuando al médico se le saltan las lágrimas?. Estaba poco inspirada y la entrada durmió largo tiempo el sueño de los justos en la carpeta de borradores.

En estos días se ha hecho viral una foto en la que un médico llora la muerte de su paciente. Parece que a muchos les ha sorprendido (para bien, supongo) que los médicos puedan llorar. Es momento de retomar aquel post…

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Si hiciéramos una encuesta entre los que empiezan primero de Medicina, quizá algún iluso nos diría que la eligió por el dinero o el prestigio. Otros pocos, por seguir la carrera de sus padres, o porque les gustaba la investigación. Pero la mayoría nos dirá que quieren ayudar a otros y salvar vidas.

Durante los años de formación, más de uno se encargará de quitarles esa idea de la cabeza, de decirles que la Medicina no es eso, que no hay que implicarse, que es importante mantener la distancia y la neutralidad emocional, que hay que ser frío para ser profesional. Algunos incautos se lo creerán, o lo aprenderán así de sus mayores.

Podríamos quizá preguntar a los pacientes qué es lo que prefieren, un médico super-profesional-pero-frío-y-calculador-modelo-House o un médico al que, en ocasiones, se le saltan las lágrimas.

Conozco médicos de ambos tipos y me quedo con los segundos. Yo no quiero ser House a pesar de sus brillantes diagnósticos. Ni quiero que me atienda alguien como él cuando me sienta enferma y vulnerable.

De hecho, confieso que no seguí las recomendaciones de aquellos profesores tan superprofesionales…

– Confieso que alguna vez se me han saltado las lágrimas cuando he tenido que dar malas noticias. Por algún motivo especial se me hace especialmente difícil informar a los abuelitos. Se les ve tan frágiles…

– Confieso que, más de una vez, he reanimado casi con rabia, negándome a dar un caso por perdido a pesar de todos los signos en contra, sin querer asumir la muerte de aquel joven, de aquella madre, de aquel simpático ancianito…

– Confieso que muchas veces, ante una noticia inesperada, he tenido que retrasar la información unos minutos para hacer acopio de fuerzas, para aclararme la voz y asegurarme de que no lloraría. Y me he preguntado por qué me había tocado a mí precisamente esa guardia, la de las malas noticias.

– Confieso que mi rotación en la UCI pediátrica fue una experiencia preciosa y, a la vez, emocionalmente devastadora. Que lloré con cada niño que perdimos, y también cuando aquel chiquitín, que apenas conservaba un soplo de vida, consiguió un nuevo corazón y, con él, un nuevo futuro.

– Confieso que a veces me “llevo a casa” a los pacientes, que repaso una y mil veces mi actuación y, cuando las cosas se tuercen, me pregunto si podía haber hecho algo más.

– Confieso que me duele el dolor de mis pacientes, que me cuesta mantenerme serena ante las desgracias de algunas familias, que  me implico (unas veces más que otras) en la situación social y familiar de mis enfermos.

Pero no soy un caso excepcional ni mucho menos. Hay tantos médicos así… Y nunca me ha supuesto un motivo de queja por parte de los pacientes o las familias, más bien al contrario. Porque, al fin y al cabo, el verdadero médico tiene el corazón en carne viva y el alma llena de cicatrices. Pero, como los grandes guerreros, enseña con orgullo cada cicatriz. Porque constituyen la señal de su buen hacer, porque cada una de ellas recuerda aquel momento en que aprendió a aliviar y consolar cuando no podía curar. Porque son las marcas de las escaramuzas que le hicieron, no solo mejor médico, sino sobre todo mejor persona.

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No es por las claves…

En twitter pasan a veces cosas como esta: se te ocurre opinar sobre un tema que tampoco te parece trascendental y, de pronto, te ves envuelta en una conversación “multimención” que dura varios días. Esto es más o menos lo que me ha pasado…

Leí una noticia sobre que los estudiantes exigían claves de acceso a la historia clínica electrónica, porque lo consideraban esencial para su formación. Yo dije que no me parecía y, al poco tiempo, ya me habían acusado de mente cerrada y de ningunear a los estudiantes. En 140 caracteres no hay quien se explique.

El problema es, como siempre, un conflicto de valores. En un extremo está la necesidad de preservar la privacidad de la historia, que es -como recuerda el Código Deontológico de la OMC- uno de los pilares básicos de la relación médico-paciente. En el otro extremo, la necesidad de los estudiantes de hacer prácticas y conocer casos reales. Pidamos al Código Deontológico que nos ayude a desempatar:

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O sea, que ni siquiera yo (médico y sujeta a secreto profesional) puedo leer la historia de un paciente al que no tengo que tratar: la privacidad es taaaaan importante que la historia queda protegida hasta de otros médicos. No porque yo lo fuera a divulgar por ahí, que no lo haré, sino porque el que yo lea esa historia no le ofrece ningún beneficio a su propietario (el paciente) que solo ha “confesado” esa información para buscar ayuda profesional. Así que, si forzamos la ecuación por alguno de los extremos, hagámoslo respetando el que se refiere a un derecho fundamental de nuestros pacientes: la confidencialidad.

Entonces, ¿los estudiantes no pueden leer ninguna historia? No, no es eso lo que defiendo. Entiendo que el estudiante es parte del “equipo tratante” de un paciente, y por tanto puede acceder a las historias de los enfermos que trata su médico responsable, siempre supervisado (volvamos al código):

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Así que el estudiante puede acceder a las historias (tarea propia de su periodo formativo) siempre que lo haga bajo supervisión. Además, pienso que leer historias al tuntún no aporta mucho, y uno aprende con las explicaciones de su médico y con los casos que éste selecciona. Pero no es tanto por utilidad como por ética: hay que proteger la privacidad.

En aquella conversación de twitter me respondían que los estudiantes muchas veces no tienen la supervisión oportuna, y que tenían que leer historias para rellenar sus cuadernos de prácticas. Vale, considerados los dos extremos (necesidad del estudiante de aprender, derecho del paciente a la confidencialidad) parece que lo que se está haciendo mal es lo primero: cambiemos eso. Puesto que cada estudiante solo puede entrar en la historia bajo supervisión, mejoremos la supervisión. Me parece el ejemplo perfecto de Medicina centrada en el paciente (y no en las necesidades/preferencias del médico/estudiante). Y cambiemos de paso los cuadernos de prácticas, si exigen algo que parece chocar con el Código Deontológico, ese que queremos enseñarles desde el principio.

Yo, cuando he tenido estudiantes a cargo, les he tenido siempre supervisados. Y si no podía estar con ellos, les solía mandar a hacer historias clínicas a algún paciente, siempre con su permiso. Y no necesitaban clave. Alguna vez, si la historia estaba bien hecha, la incluía directamente en la historia clínica (eso resulta muy emocionante para el “autor”) pero la firmaba yo, por supuesto. El equivalente a subirla con mi clave a la historia electrónica. No creo que nadie piense que eso es ningunear.

También me decían que siempre se ha hecho así, que las historias en papel no estaban custodiadas y cualquiera podía leerlas. Bien. El “siempre se ha hecho así” supone que siempre lo habíamos hecho mal: la historia electrónica nos da la oportunidad de poner más empeño en esa privacidad “que es un pilar esencial de la relación médico-paciente“. De todas formas, yo no recuerdo leer historias sin la indicación (y explicación) del médico responsable de la rotación (bueeeeeno, o el residente al que le caíamos en suerte). Ni se me ocurrió coger una historia por mi cuenta, ni me sentí ninguneada por ello.

Claro que también se ha hecho siempre lo de entrar doscientos en la habitación, sin presentarnos, sin explicar que éramos estudiantes y sin pedir permiso. Estaba mal y suponía un coletazo del paternalismo mal entendido: el paciente no tenía voz ni voto. ¿Tenemos que seguir haciéndolo porque sirve para aprender o porque siempre se ha hecho así?

Pues eso, que mantener a un estudiante supervisado todo el rato no es ningunearlo, sino todo lo contrario, y exagerar en la custodia de la confidencialidad no es desconfiar de la discreción de los alumnos, sino valorar en su justa medida los derechos de los pacientes. Y si hay que pasarse, mejor que quedarse corto.

Dediquemos nuestras fuerzas a exigir una docencia oportuna, supervisada, respetuosa con los principios éticos y los derechos de los pacientes, que es lo que merece la pena. Ya tendréis clave (y responsabilidad sobre ella) más adelante.

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Por si te has planteado hacer Medicina Intensiva (II): la residencia y más allá…

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Vale, has elegido tu especialidad, ¿y ahora qué? La residencia de Medicina Intensiva dura cinco años. Los dos primeros se dedican a rotar por otros servicios médicos y centrales, en general Anestesia, Medicina Interna, Cirugía General, Radiologías varias, Neuro, Neumo, Nefro, Cardiologías varias también, Digestivo… aunque las rotaciones concretas dependen de cada hospital. Yo, por ejemplo, elegí un hospital en el que los dos primeros meses estabas en la UCI, y me pareció un acierto, porque conoces a tus residentes mayores, no vas por el hospital como un homeless y coges un poco de visión de intensivista. También hacíamos alguna guardia de UCI durante el primer año, cosa que no es habitual pero a mí me encantó. Coges mano con las técnicas y aire de intensivista mucho antes.

Por cierto, aprovecha tus guardias de puerta del primer año, vivirás de ellas toda tu vida cuando las vecinas te pregunten cómo tratar esa contractura muscular tan incómoda o qué dosis de antibiótico tienen que tomar. ¡Porque tú solo te sabrás las dosis intravenosas y el manejo de la sepsis! Yo suelo decir que de infarto para abajo no sé nada, pero esa no será una excusa válida para tu vecina: para ella tú eres médico y sabes de todo. Y punto.

Ahora en serio, los años de rotante son esenciales para aprender cosas básicas de otras especialidades, para hacer montones de cursos (te será más fácil conseguir días) y… para hacer amistades, que no es lo menos importante.

De R3 a R5 estás en la UCI, aunque hay rotaciones “de R mayor” en unidades específicas, tipo UCP (cirugía cardiaca), politrauma o quemados. Yo recomiendo hacer también la rotación de UCI pediátrica: si luego trabajas en un hospital pequeño y te toca atender niños vas a pasar el mismo miedo, pero agradecerás saber un poquito de técnicas, manejo de fluidos o control de constantes en tus pacientes pequeñajos. ¡Ah! Y a día de hoy es imprescindible una rotación por ecocardio, o tendrás que buscarte luego la formación por tu cuenta.

Vamos con la pregunta del millón… ¿hospital grande o pequeño? Yo elegí uno grande y no me arrepiento, el número de casos es mayor y habrás visto casi todo antes de terminar. Aunque las guardias serán peores, claro. Pero también los hospitales medianos tienen sus ventajas, tendrás menos apoyo de especialistas y te tocará hacer más cosas a ti, además de que lidiarás con el paciente que hay que trasladar, con el residente del hospital de referencia que no te lo quiere aceptar, etcétera, etcétera… y créeme que es un conocimiento esencial. De todas formas, si después acabas trabajando en un hospital mediano, eso se aprende rápido.

No obstante, ten en cuenta que la residencia depende más de ti que del sitio en el que estés: de lo que estudies, de la ayuda que pidas, del interés que muestres…

¿Qué más tiene que hacer un residente de UCI? Cursos. Muchos y buenos. Me parece esencial hacer un curso de RCP avanzada nada más llegar, a ser posible el de la SEMICYUC, que te permitirá hacer el de Instructor de RCP un poco más adelante, y también el de RCP pediátrica y neonatal. Otros imprescindibles son el Simposio de la PIC (presión intracraneal) que organiza el Vall d´Hebron, alguno de ventilación mecánica (como Ventibarna o el que se organiza cada año en Madrid), el de técnicas de depuración extrarrenal de Cáceres, etcétera. Por cierto, el Hospital del Sureste organiza uno muy bueno de Paciente en Riesgo Vital que te servirá de R1-2 ; ).

Y también publicar o enviar comunicaciones a congresos. Se puede hacer desde muy pronto, empieza por una serie de casos y de ahí en adelante, de lo que te sientas capaz. La SEMICYUC organizaba unas jornadas de residentes (que no sé si siguen existiendo) que eran estupendas para empezar a soltarte. Plantéate empezar el doctorado y poner en marcha tu tesis. En cualquier hospital con residentes encontrarás ayuda para la metodología y la estadística. Yo la empecé de R3 y es un momento muy bueno, porque la puedes terminar en la fase crítica de “acabo-de-terminar-y-tengo-tres-contratos-de-guardias-simultáneos-y-una-vida-de-lo-más-desordenada” y leerla poco después. Que sí, que la tesis hay que empezarla de residente, que luego la vida se complica.

¿Y cuando acabes la residencia? Pues la cosa está mal como en casi todo, pero la ventaja de tener una especialidad con guardias es que casi siempre se pueden conseguir contratos de guardiero, que son un horror pero te permitirán seguir comiendo todos los días : (

No podrás montarte tu consulta privada, claro, pero sí tienes alguna salida fuera de la UCI: en general, servicios de Urgencias o Emergencia Extrahospitalaria. Y, por un motivo que desconozco, hay muchos intensivistas interesados en la gestión. Una desventaja es que la especialidad no está oficialmente reconocida en prácticamente ningún país europeo, pero en casi todos se puede trabajar, especialmente si pasas el examen de Intensivista Europeo.

Por cierto, si quieres invertir parte de tus primeros sueldos en libros (algo muuuuuy recomendable), yo empezaría por “El libro de la UCI” de P.L. Marino, un libro con un enfoque muy peculiar pero que es la base de la base. Y, cuando ahorres un poco más, no dejes de comprarte el Rippe, preferiblemente en inglés porque la edición española va con mucho retraso.

Pues nada, con todo esto, si la UCI es lo tuyo, ¡ánimo y que lo disfrutes! Probablemente recordarás los años de residencia como los mejores de tu vida profesional, así que exprímelos desde el primer día. ¡Suerte!

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Por si te has planteado hacer Medicina Intensiva (y si no también) (I)

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Estos días salen las notas provisionales del MIR, y los futuros residentes empezarán a recorrer hospitales y servicios antes de decidir. Algunos lo tienen muy claro y otros no tanto. Como todos los años recibo preguntas sobre la especialidad en el blog, aquí va mi pequeño resumen para los que se lo planteen. De paso me servirá para explicar en qué consiste mi especialidad a los que no saben a qué me dedico, esos de “¿pero si no operas, entonces qué haces?” o “tus pacientes se mueren todos”.

Antes de nada, tengo que comunicar mis conflictos de intereses, en dos aspectos:  por un lado, me encanta mi especialidad y la volvería a hacer sin dudar, así que a lo mejor no soy muy objetiva. Por otro, en mi hospital (muy a mi pesar) no hay residentes, así que no gano ni pierdo nada con vuestra elección. Dicho esto… allá vamos.

La especialidad de MEDICINA INTENSIVA es la que atiende al paciente crítico allí donde esté (no necesariamente en una UCI). Vale, ¿y qué es un paciente crítico? Algunos pretenden definirlo de una manera muy rigurosa, y dicen por ejemplo que es aquel que presenta fallo de dos o más órganos, pero a mí así no me gusta (el fallo de un solo órgano te puede llevar a la tumba de la misma manera, si un intensivista no lo remedia). Prefiero decir que el paciente crítico es aquel que presenta una patología que supone una amenaza real o potencial, a corto plazo, para su vida o para la función de sus órganos.

El INTENSIVISTA tiene, en general, alma (y formación) de internista, pero trabaja en un escenario distinto, en el que las decisiones deben ser muchas veces inmediatas. Piensa en términos de fisiopatología y homeostasis y trabaja casi siempre con diagnósticos sindrómicos: primero (o al menos a la vez) actúa y después le pone los apellidos al problema. Eso no significa que la UCI sea pura adrenalina las 24 horas del día, hay momentos tensos (mucho) y otros más tranquilos.

El intensivista tiende a ver al paciente entero, y por tanto es una especialidad para los que no queremos centrarnos solo en una parte de la Medicina. Tiene la ventaja de ver de todo: cardio, neuro, neumo, nefro, infecciosas, politrauma, endocrino, patología quirúrgica… Por supuesto que trabaja en equipo con otras especialidades, pero es capaz de sacarse solo las castañas del fuego en muchas ocasiones. Esto convierte a la UCI en un servicio central que, sobre todo en hospitales pequeños, da apoyo a todo el hospital.

La especialidad tiene también un aspecto que suele resultar muy atractivo: las TÉCNICAS. La UCI suele encargarse de la RCP y su docencia en la mayoría de los hospitales, pero el manejo del paciente crítico requiere además muchas otras destrezas manuales: vías centrales, catéteres arteriales, manejo de la vía aérea (intubación, traqueostomía percutánea, control de la vía aérea difícil…), tubos de drenaje torácico, pleuro/para/pericardiocentesis y un largo etcétera. Técnicas que a veces se te atascarán y te harán preguntarte por qué no elegiste derma, pero que luego dominarás y te darán mucha seguridad.

Tiene también una parte de ELECTROMEDICINA, pero manejar respiradores, técnicas de depuración extrarrenal o métodos de monitorización hemodinámica invasiva es, en el fondo, cuestión de fisiopatología. Para que os hagáis una idea, cuando roté en Anestesia durante la carrera prometí que nunca en mi vida trabajaría con respiradores. Se ve que no me los explicaron bien… y que mi capacidad profética es bastante limitada.

Una cosa importante que debes saber es que estás eligiendo una especialidad con GUARDIAS para (casi) toda la vida. Y, aunque el trabajo más interesante es precisamente el que se hace en las guardias, al final pesan. No tanto el cansancio de la guardia, que también, sino el tener que encajar tu vida en función de tu calendario de guardias. Sí, ya sé que ahora no te importa e incluso te parece emocionante. Y lo es. Pero cansa.

Con todo esto, la pregunta que me han hecho muchas veces… ¿hace falta una personalidad especial para ser intensivista? Pues… yo qué sé. Probablemente no. Lógicamente, vas a tratar con situaciones graves, a veces dramáticas, y vas a lidiar de cerca con la muerte. Pero eso también se aprende, aunque acostumbrarte no te acostumbras nunca. Más bien te diría que los intensivos quizá no son lo tuyo si eres demasiado temerario (imprudente, vaya) o hiperinseguro. Y no te preocupes, la seguridad, igual que las destrezas manuales, se consigue con el tiempo. Solo hace falta un poco de prudencia, paciencia y ganas de aprender.

Por cierto, que al ser la Medicina Intensiva una especialidad muy tecnificada, hace falta una gran dosis de humanidad. No, no es la especialidad de los antisociales que quieren tener a sus pacientes dormidos para no tener que hablar con ellos, sino la de los que saben volcarse para facilitarles un momento tan complicado.

Bueno, pues si a estas alturas aún no te he desanimado (que no era mi objetivo, en absoluto) en la siguiente entrada hablaré de la residencia (lo que a mí me hubiera gustado saber) y de lo que viene después, de los cursos que merecen la pena, de docencia e investigación. Bueno, y de lo que queráis… ¿Comentarios?

 

 

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Coordinar niveles asistenciales: claro que se puede

Últimamente se habla mucho de coordinación entre niveles asistenciales, que es fundamental para muchas cosas: favorecer la comunicación, evitar duplicidades, atender mejor al paciente pluripatológico y evitarle paseos de aquí para allá. Al fin y al cabo, si compartimos pacientes y procesos, ¿cómo no vamos a compartir la asistencia?

El caso es que empiezan a surgir iniciativas, generalmente aisladas, para ponerlo en marcha. Y más o menos funcionan. Como todo, lo importante es implicar a la gente y convencerles de que se puede, para que estos proyectos no acaben siendo un papel abandonado en un cajón.

Un ejemplo: en mi servicio tenemos los datos para analizar la asistencia recibida por todos los pacientes que han llegado a la UCI con el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda desde 2008. ¿Por qué no compartirlos con todos los que participan en el proceso, desde el primer hasta el último interviniente? Especialmente en un área extensa y de predominio rural como la nuestra, parece esencial que en los centros de salud, consultorios y puntos de atención continuada conozcan los resultados que también son suyos. Una vez hecho eso, detectar puntos de mejora y poner en marcha iniciativas conjuntas debería ser coser y cantar.

Así que nos pusimos manos a la obra y, tras tres años de trabajo conjunto (¡¡médicos de familia e intensivistas, aparentemente los dos extremos del sistema, trabajando juntos!!) hoy tenemos en marcha un programa con muy buenos resultados. Una vía clínica que cada centro adaptó a sus características específicas para que fuera realmente útil, y que después confluye en una vía hospitalaria común. Sin gastar un euro y gracias al empeño de mucha gente.

Pues eso, que ha sido un proyecto muy interesante y me apetecía compartirlo. Aprovecho aquí para agradecer el trabajo y la ilusión de tantos compañeros de primaria y de la Urgencia de mi hospital. Esperemos que sea solo el principio de una larga y productiva colaboración.

Por si os interesa, os dejo la sesión que supuso la “presentación en sociedad” de la vía clínica. Los datos están comunicados en distintos congresos a lo largo de estos dos años. ¿Alguien más se anima?

Pincha aquí para ver la sesión

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